你的胃痛真的是“胃”痛吗?

2018-4-4 13:09:52来源:王伯军大夫谈消化作者:王伯军

导语


胰腺疾病很容易被患者误认为胃病,错失治疗良机!


先讲个悲伤的故事……

45岁的张先生半年来老是感觉“胃痛”,以为在外应酬多,得了“胃病”,便在药店买点胃药;


吃了一段时间,症状时好时坏,消瘦不少;


去医院检查,发现肿瘤指标CA19-9增高;


进一步做上腹部增强CT发现胰腺体尾部一个肿块,并且肝脏也发现了转移灶,已是胰腺癌晚期


1  
 为什么胰腺疾病容易误诊为胃病?


“胃痛”是临床上极其常见的症状,老百姓看病或日常生活所说的“胃痛”有时并不确切。当他们指出疼痛部位时,往往在正规的医疗术语中应该描述为上腹部疼痛。很大一部分人无法准确指出胃具体在哪、有多大范围。

(患者):医生,我肚子疼!

(医生):能说一下具体哪个部位、多大范围吗?

(患者):好像左边更疼,不对,肚脐眼也疼,哎呀,就是肚子这里啊!

(医生):……


胃周围的器官有:十二指肠、部分小肠、肝、胆、胰、脾、双肾及肾上腺、横结肠。内脏器官的神经支配常存在着交叉,所以“胃痛”除了胃部病变本身,还有可能是这些器官出现疾病,尤其胰腺疾病容易误诊为胃病。


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在解剖上,胃位于上腹部正中部位,而胰腺像一片长长的树叶,深藏于上腹部胃的后下方,由于胃和胰腺解剖位置在腹剖体表投影的位置相同,当胃或胰腺有病变时,都可表现为上腹部不适、上腹痛等相同的症状。


在功能上,胃主要作用是接纳和容受摄入的食物,并对食物进行杀菌、初步消化;胰腺能分泌含有各种消化酶的胰液,进食后排入到十二指肠,食物与胰液、胆汁、肠液混合后代谢成人体可吸收的营养成份。


胃或胰腺有病变时都会影响到营养消化吸收,可表现为腹痛、腹胀、嗳气、食欲不振、消瘦等相同的症状。


而胰腺在腹腔内的位置较深,又因受到肠内气体干扰,临床上常用的B超检查对胰腺不是很敏感,检查胰腺最好用增强CT和磁共振,而这相对比较昂贵,需要预约才能检查,病人接受度相对较低。


因此,大众容易将上腹痛误认为是一般胃炎、认为不到医院看病、在家熬一熬腹痛就会好转,即使患者去医院就诊,有点腹痛也难以接受增强CT和磁共振等检查。容易造成胰腺疾病的延误诊治,有时甚至错失治疗机会。


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2  
 突然的上腹痛可能是急性胰腺炎


近年来急性胰腺炎发病率因胆结石、高脂血症发病率增加而增加。


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胆管、胰管共同开口于十二指肠大乳头,胆道结石等疾病导致分泌胰液不通畅。一旦遇到暴饮暴食、大量饮酒或进食较多油腻食物时,胰液分泌大量增加,胰液排不出胰管,胰管内压力增高,胰液就会外溢渗透到胰腺自已的组织中去,胰液中的各种酶被激活后就会对自身的胰腺组织进行消化,导致胰腺充血、水肿、出血和坏死,这就是急性胰腺炎


急性胰腺炎分为:轻症、中重症、重症。重症胰腺炎死亡率高达30%~50%,尤其是猝死型胰腺癌炎可以在短短几个小时内死亡,必须引起高度重视!部分患者,发病初期可以是轻症的,但几天后可能转为重症,这是疾病发展的关系,需密切观察腹痛、腹部体症和有关胰腺的化验检查的动态变化。


任何不明原因的急性上腹痛都应该想到急性胰腺炎,查血淀粉酶升高就可明确诊断。但需要注意急性胰腺炎发作6~8小时后血淀粉酶才会升高,在此时段需急查上腹部CT(平扫)发现胰腺肿大、周围渗出即可早期做出诊断;如无条件作腹部CT检查时,应按急性胰腺炎对待,暂停进食、补液、观察腹痛变化并再次复查血淀粉酶,以免漏诊。当急性胰腺炎不能排除时,必须禁食,进食可明显加重胰腺的炎症坏死。


注意:尿淀粉酶影响因素很多,诊断急性胰腺炎时以血淀粉酶为准,但是有25%的急性胰腺炎患者血淀粉酶不高。而轻症急性胰腺炎时上腹CT胰腺不一定有异常。


急性胰腺炎的诊断标准:上腹疼痛;血淀粉酶增高3倍以上;上腹部CT胰腺有改变。三条中有两条即可确诊。


有下列特征的急性上腹痛要重点排除急性胰腺炎:


(1)有胆囊或胆管结石病史;


(2)高甘油三脂血症、肥胖者;


(3)过去有急性胰腺炎病史;


(4)暴饮暴食后上腹痛;


(5)大量饮酒后上腹痛;


(6)突发上腹痛并持续加重。


3 
 长期反复上腹痛应考虑慢性胰腺炎和胰腺癌


 慢性胰腺炎,胰管不通畅致胰管内压力增高、胰腺消化酶分泌不足致消化吸收不良,出现食欲减退、上腹胀痛、腹泻等症,尤其高脂饮食后更明显;胰岛素分泌不足,致血糖升高,发生糖尿病。


■ 胰腺癌早、中期,通常无症状,或仅表现为上腹胀痛不适、背部不适、胃纳减退、消瘦、乏力等,容易被忽略,或误认为慢性胃炎。胰头癌压迫胆总管可发生黄疸,黄疸出现虽然相对早一点,但也已比较晚了;而胰体、胰尾癌,症状更不典型或缺乏,很容易误认为“胃病”,要高度警惕!


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尽管胰腺癌的诊治技术取得了很大的进步,但半数病人死于诊断后5个月内,总体五年生存率仍徘徊在5%左右。主要原因是胰腺癌常被误以为“胃病”,难以早期诊断,确诊者多为晚期病例。


当胃镜检查诊断为慢性胃炎,治疗后上腹部不适、疼痛反复不好时,应及时进行上腹部胰腺增强CT和磁共振检查,如发现胰腺缩小、钙化、胰管扩张、结石等表现时可确诊慢性胰腺炎;如发现胰腺肿大、囊肿或肿块时,检查血肿瘤标记物CA199升高等,必要时可行超声内镜或CT引导下穿刺病理检查,以确诊胰腺癌


不能满足于一次影像检查“正常”而致胰腺癌漏诊,必要时需重复检查,PET-CT对鉴别良恶性胰腺肿瘤有所帮助。


下列特征的慢性上腹痛应重点排除慢性胰腺疾病(慢性胰腺炎、胰腺癌):


(1)45-55岁以上中老年人;


(2)长期饮酒、吸烟、肥胖者;


(3)反复中上腹不适、疼痛,对症治疗无好转;


(4)上腹痛或背痛,坐立或俯卧后好转;


(5)短时间内体重明显下降;


(6)油腻食物后上腹不适加重、腹泻;


(7)无痛性眼白发黄、尿黄;


(8)新发血糖升高、糖尿病;


(9)新发不明原因难治性或严重腹泻;


(10)无明显诱因的急性胰腺炎;


(11)有胰腺肿瘤家族史。