神经内科病例分享：“发热头痛”不容忽视

一、病情介绍

患者，××，女，27岁，公司文职职员。入院八天前因劳累受凉后出现畏寒、寒战，继而持续性高热，自测体温38℃，感咽部疼痛，无明显咳嗽、鼻塞、流涕，去社区医院就诊考虑上呼吸道感染予头孢类抗生素静滴，“泰诺”口服，症状无明显好转，且左侧颈部疼痛，自服“散利痛”后稍缓解，但仍发热，最高达39℃。遂再次于当地医院门诊就诊查血常规：白细胞3.13×10^9/L，红细胞4.67×10^12/L ，中性粒细胞77.3%，淋巴细胞19.2%，初步诊断为：病毒性感冒。予“炎琥宁”静滴抗病毒后症状无明显缓解，体温高达40.3℃，当地医院急诊予“阿奇霉素”抗感染，“散利痛”口服效果欠佳，自觉双颞部跳痛，无恶心、呕吐，偶有咳嗽、少量咳痰，无呼吸困难，无胸闷及心前区不适。故来院就诊拟“发热查因”收入呼吸科。自诉一月前经常加班熬夜。既往体健，否认慢性病及传染病史。入科查体：T38.5℃，神清，精神可，问答切题。左侧颈部淋巴结二枚肿大，质硬，无压痛，活动度好。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧扁桃体I度肿大，表面可见脓性分泌物。颈软，两肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干、湿性罗音及痰鸣音。心率86次/分，律齐，搏动有力，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，移动性浊音阴性，肝区叩击痛(－)，肾区叩击痛(-)。双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常。

诊疗过程：相关检查未见肺部感染病灶，结合查体考虑化脓性扁桃体炎，予以青霉素类药物抗感染治疗，效果欠佳，仍持续高热在38.5℃以上。住院第四天凌晨3:30左右出现意识丧失，四肢抽搐，口唇紫绀，双眼向左上凝视，持续约一分钟左右缓解，予以安定类药物处理，后患者较为烦躁，呈谵妄状态，此后再发两次类似症状，请神经内科医师会诊后予以“德巴金”抗癫痫治疗，并以“中枢神经系统感染，继发性癫痫”转入我院。追问家属诉患者起病前常熬夜加班，此次病后性格较前似有改变，不喜与人交流。神经系统查体：意识模糊，易激惹，颈抵抗，颏胸三横指，克氏征、布氏征可疑阳性。头颅磁共振检查未见明显异常，脑脊液检查：压力260mmH2O，脑脊液细胞学计数：白细胞：8/ｕｌ，淋巴细胞：70％，单核细胞：30％。脑脊液单疱病毒抗体（-），血液单疱病毒抗体IｇG：1:50。脑电图提示广泛异常，可见阵发尖波、尖慢波。结合患者发热头痛伴抽搐发作、脑脊液及脑电图检查结果考虑中枢神经系统感染诊断明确，符合病毒性脑炎诊断，予抗病毒、激素、营养支持、抗痫及脱水对症治疗，期间仍出现三次全面性强直阵挛发作，时有双手摸索样动作，结合视频脑电图检查结果，考虑复杂部分性发作继发全面性发作，予以调整抗癫痫治疗方案后未再发作，体温恢复正常，但患者行为及言语仍较幼稚，存在高级认知功能损伤且以近记忆力减退为主，与人言语交谈反应较迟钝，病后两周复查头颅磁共振可见右颞叶片状高信号病灶。考虑为单纯疱疹病毒感染所致脑组织受损，治疗约两月后，病情好转予以出院，嘱继续口服抗癫痫药物，定期门诊复诊。

二、病例分析

病例特点

女性，27岁，主因“发热头痛八天，肢体抽搐一天”入院；

病初因发热头痛咽痛按化脓性扁桃体炎治疗后，病情加重，持续高热，神志淡漠，并出现癫痫发作；

起病前一月经常熬夜加班，既往病史无特殊；

神经系统检查：意识模糊，易激惹，颈抵抗，颏胸三横指，双侧Kernig征、Brudzinski征可疑阳性；

辅助检查 ：

第一次头颅磁共振检查未见异常。

两周后复查头颅磁共振可见右颞叶片状高信号病灶。

腰穿脑脊液检查：颅内压力260mmH2O，脑脊液细胞学计数：白细胞：8/ｕｌ，淋巴细胞：70％，单核细胞：30％。脑脊液单疱病毒抗体阴性，血液单疱病毒抗体IｇG：1:50。

第一次视频脑电图（起病十天）提示广泛异常，可见阵发尖波、尖慢波。

第二次（起病三周）视频脑电图提示异常，间歇期偶见右侧各导联中波幅尖波、尖慢波周期出现；双侧导联可见中高幅慢活动，右侧明显，考虑单疱病毒性脑炎。

第三次（起病约四周）视频脑电提示各导联中波幅慢活动，右侧后头部明显，考虑病毒性脑炎后改变，

定位诊断：脑膜脑实质

定性诊断：中枢神经系统感染

临床诊断：病毒性脑炎（单疱病毒）   继发性癫痫

三、相关知识

单纯疱疹病毒性脑炎是单纯疱疹病毒引起急性中枢神经系统感染，常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死改变，又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。主要诊断依据有①口唇或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹；②起病急，病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状；③明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征，脑膜刺激征可见阳性；④脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化物正常；⑤EEG以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常；⑥头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血脑软化灶；⑦特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。确诊需双份血清和脑脊液检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势。

四、鉴别诊断

1. 与其他类型脑炎鉴别：

（1）带状疱疹病毒性脑炎：临床少见，病人多有胸腰部带状疱疹史，临床表现包括发热、头痛、呕吐、意识模糊、共济失调、精神异常及局灶性神经功能缺失征，病变程度相对较轻，预后较好，影像学检查无出血性坏死改变，血清及脑脊液可检出该病毒抗体和病毒核酸阳性。

（2）肠道病毒性脑炎：多见于夏秋季，病初有胃肠道症状，流行性或散发性，表现为发热、意识障碍、癫痫发作、平衡失调及肢体瘫痪等，一般恢复较快，在发病2-3周后症状即自然缓解，脑脊液中PCR可检出病毒核酸。

（3）巨细胞病毒性脑炎：临床少见，常见于免疫缺陷或长期应用免疫抑制剂的患者，临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征，约25%病人MRI可见弥漫性或局灶性白质异常，脑脊液中PCR可检出病毒核酸，因患者有艾滋病或免疫抑制的病史，体液检查可找到典型的巨细胞。

2. 急性播散性脑脊髓炎：多在感染或疫苗接种后急性起病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，故临床症状复杂，重症患者可有意思障碍和精神症状，因病变主要在脑白质，癫痫发作少见，影像学检查显示白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不均，大小不一，新旧并存，免疫抑制剂治疗有效，病毒学和相关抗体检查阴性。

3. 感染中毒性脑病：常见于急性细菌感染早期或高峰期，又称细菌感染后脑炎，是机体对细菌毒素过敏反应发生的脑水肿，多见于败血症、肺炎、菌痢、白喉、百日咳和伤寒等，2-10岁儿童常见，原发病伴脑症状同时发生，出现高热、头痛、呕吐、烦躁、谵妄、惊厥和脑膜刺激征等，CSF压力高，细胞数不增多，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常，1-2个月后脑症状消失，不遗留后遗症。

⒋Reye综合征：病因未明，可能是机体对某种病毒毒素过敏反应，主要病变为脑水肿和肝脂肪变性常有1-7日呼吸道感染，突然出现呕吐、淡漠、谵妄、嗜睡或昏迷、去大脑强直等，无黄疸，早期肝不大。CSF压力增高，细胞数正常，血清氨、转氨酶增高，凝血酶原时间延长，肝超声检查可提示诊断，多于发病后1周内恢复。

五、专家点评及其注意事项

该病人在诊治过程中如果能早期发现，及时给予足量的抗病毒药物等治疗减轻脑组织损害从而减轻患者遗留癫痫及高级认知功能缺损的后遗症。

在临床实际诊疗过程中，发热头痛是常见的临床表现，部分中枢神经系统感染患者的首发症状往往也以发热为主要表现，随着病程的进展可出现头痛、呕吐等症状，病人首诊可能为发热门诊或者以发热疾病常见的呼吸科等其它专科，而不一定首选就诊神经内科，故常常导致诊疗延误病情加重。临床医生对发热头痛的原因思考往往局限于本专科疾病，今后对患者及家属所描述的除了发热头痛之外的其它临床症状如性格改变、情感淡漠、认知功能下降、行为异常等表现需给予高度重视，详细询问病史，从整体考虑，不忽略患者任何的异常变化及检查结果，建立全面的诊疗思路是培养临床思维能力的重要方面。此外，在临床中我们也发现中枢神经系统感染的患者以中青年人群较为多见，该人群特点平素身体健康，时常熬夜学习、疲劳加班或不注意休息锻炼，节食甚至减肥，机体免疫力下降易患感冒出现发热头痛后以为是呼吸道感染等常见的疾病表现，轻时不予重视，不能及时就诊，因而延误了诊疗导致严重后果。