半岁婴儿肾衰竭,只因这种错误退烧方法

2019-12-14 14:32:14来源:全科论坛作者:医护多团队

儿童发热作为一种临床症状,在基层医疗机构很常见,但随之而来的一些不规范诊疗行为也很常见。


不久前,6个月大的男婴小游突发高烧,被奶奶带到村里的卫生室就诊。村医用中药灌肠后,小游的症状略有缓解,但很快又发起高烧。


随后,小游被送到县医院治疗,病情一直反反复复,随后又被转到武汉儿童医院治疗,查出多脏器受损。


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如今,小游虽然脱离了生命危险,但肾功能却无法恢复,每天都需要做十多个小时的透析,依靠机器维持生命,将来还可能需要肾移植。


医生分析,导致小游出现多脏器受损的原因可能就是当初的灌肠退烧,因为某些药物会通过肠道进入血液,而且当时使用的剂量比较大,就造成了肝脏、肾脏、心脏的损害。


造成小游肾衰的药物,新闻并没有明确指出,我们这里暂且不讨论,先说说灌肠退热在基层应用时会出现的一些问题。

 

灌肠:是神奇妙招,还是滥用滥治?


随着国家相关部门在合理用药方面的大力宣传,滥用输液的危害已为大众所知,加上“限输令”的进一步推进,各级医疗机构尤其是基层的门诊输液,越来越受限,使得另一种充满争议的用药方法——直肠滴入,正在诊所和基层医院悄然流行。


实际上,直肠滴入疗法并不是什么新兴的医疗技术,它就是原来的保留灌肠法,即自肛门注入药物,保留在直肠或结肠内,通过肠黏膜吸收达到治疗疾病的目的。


在教科书中,保留灌肠只有两种目的,治疗肠道感染和镇静催眠。


然而,从小游的案例中我们能看到,在基层医疗机构中,灌肠疗法有滥用之嫌,甚至有替代输液疗法之势。


不仅如此,由于截至目前,我国并没有直肠滴入的相关教材和国家权威机构出具的规范性文件,所以基层医疗机构采用的灌肠疗法,还存在乱用药物的现象。


甚至有医生坦言,大家都是在乱用药物,口服的、静脉用的,只要是药物就都灌进去。大多数所谓的经验方,药量也都会超出口服或者静脉用药很多倍。

 

存在,却未必合理


直肠滴入,从原理上说是通过肠黏膜吸收药物进入体循环起到治疗作用。


但是,由于直肠黏膜皱褶少,无绒毛,液体容量小,吸收面积小,实际上药物的吸收会比较慢,进入血液循环的药量也十分有限。


同时,直肠的感觉神经特别丰富,这些神经感受器对热、冷、触痛等刺激非常敏感,稍有刺激就有便意。


另外,直肠滴入也不是一种安全、无菌的给药方式,肠道内含有很多细菌,有可能随着滴入液进入肠道深处,造成污染。尤其是一些抗生素有可能杀灭肠道内的有益菌群,造成体内菌群失调,导致继发性感染而腹泻。


而且,直肠有其固有的生理环境,长期或多次直肠滴入给药,会导致直肠黏膜、直肠的酸碱度、直肠壁的分泌吸收等生理功能和生理环境发生改变,损伤肠道。

 

退热:安全有效才是王道


综上所述,像案例中的村医给患儿用中药灌肠退热这一行为,是存在很大风险的,也是不提倡的。



那么,基层医疗机构的医生应该如何处理发热的患儿呢?


■ 病因治疗是根本


感染是儿童发热最常见的原因,其中病毒感染多为自限性,患儿症状较轻时可以不用药物治疗,在症状明显时则以对症治疗为主,并注意让患儿多休息、适当补充水、避免继发细菌感染。


怀疑患儿为细菌感染时可以给予抗生素治疗,按照不同的病原体选择药物,比如怀疑细菌性肺炎时可以先用青霉素或头孢菌素,不见效时可以改用其他抗生素。


而对于病因不明的患儿,可以先联合应用两种抗生素,一般选用β内酰胺类联合大环内酯类。在明确病原后,再给予针对性治疗。


■ 慎用物理降温


尽管物理降温方法(如温水擦浴、冰水或乙醇擦浴等)曾被广泛应用于临床,但由于其会明显增加患儿的不适感如寒战、皮肤起鸡皮疙瘩、哭闹等,目前国内外指南一致不推荐对发热患儿采用物理降温。


■ 恰当使用退热药物


由于发热本身是人体抵御炎症和疾病的一种方式,过早或过多地使用退热药物会影响疾病的诊断和预后。而且,退热药只是用于缓解发热导致的不适,而不是必须将体温降至正常。所以,使用退热药需要根据患儿的情况而定。


目前,世界卫生组织(WHO)和世界各国权威机构对全球儿童推荐的退热药只有两种:对乙酰氨基酚和布洛芬。


WHO制定的儿童常见疾病管理指南关于发热儿童管理的推荐意见和我国制定的0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南中指出:


肛温≥39°C(口温38.5°C,腋温38.2°C),或因发热出现不适和情绪低落的≥2月龄发热儿童,推荐口服对乙酰氨基酚(每次15mg/kg),2次用药的最短间隔时间为6小时;


对于≥6月龄的患儿,推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬(每次10mg/kg),2次用药的最短间隔时间为6~8小时。


由于对乙酰氨基酚与布洛芬的退热效果和安全性相似,联合或交替使用会增加给药剂量错误的可能,降低用药的安全性。所以不推荐两者联合或交替使用,只有在患儿服用一种退热药后没有缓解时,考虑换用另一种退热药。


■ 健康宣教


在诊疗过程中,很多基层医师是因为患儿家属的要求,才不恰当采用降温措施、抗生素等。这不仅有悖医疗安全,还造成医疗资源的浪费。


所以在此过程中,要加强健康宣教,及时向患儿家属解释病情,缓解其焦虑、恐惧心理。


同时,还要告知家属正确的护理方法,比如增减衣物要以患儿舒适为准,纠正捂汗退热快等错误的做法。


此外,还要告知家属如何观察患儿的病情变化,如患儿出现精神状态差、哭闹增加、呼吸增快、尿量减少等表现时应该及时就诊。对不用住院的患儿,还要嘱咐家属复诊,并为其安排随访时间。


当然,基层医师在接诊高危发热患儿或遇到无法处理的问题时,最重要的一点还是那四个字——及时转诊。