【中医】用外治法，如何准确的做到辨证施治？

笔者对目前某些中医临证看病不做详细诊察，不辨析经络虚实，不讲究多种治法之间的相互配合，简单程序化的治疗深感忧虑。这样简单粗浅的临床行为抹去了中医临证灵活深刻的思维特征，对于中医的继承和发展是极其有害的。以下两个病案或许可以对此有所分辨。

案例一：后心竟然拔出满罐清水

郑某，30多岁，当时在北京某大学读博士。他经常陪女朋友来找我扎针，但是他自己很怕针，是即使生病也不找我治的那种。有一天他再次陪女朋友来扎针灸的时候，说起他常年感觉心口不舒服，经常胸闷、胸痛，但是去医院检查心脏没有发现问题，吃了一些中西药也没有太明显的变化，问我是什么问题。

我给他诊了脉，脉像略沉（有可能是我脉诊的水平低），舌略淡，也不甚怕冷，饮食、二便等均无太多不适。对于针灸医生而言，一般会以心阳不足论治，以神门、少海、心俞等穴处方。但他怕针不太接受针灸治疗，我就换了一个角度，直接考虑在病灶部位做文章。

平日来往，我便对其背部的拘挛不舒印象颇深，感觉这与他心悸的症状有关系。在背部察体的时候，我有了一个重要发现，在5-7胸椎偏左的位置，有一片手掌大小的区域非常寒凉，而且色泽比其他区域暗淡，以手触之，寒凉感甚至可以传到我的手腕部。

既然问题这么明显，总要采取措施治疗，我就和他商量：“你怕扎针，我给你拔拔罐吧？”这个提议他欣然接受了。我想要拔出局部的寒湿，还是要动用一下皮肤针。后续的操作非常简单，消毒后用皮肤针在病灶区域稍微破皮，用一个大号火罐对准破皮之处拔罐。

接下来出现的一幕可谓是惊心动魄，是我从未见到过的，至今仍记忆犹新。

一般患者刺络拔罐拔出来的是血，而他的背部却像被打开了水阀一样，快速涌出无色透明且稀薄如水的液体。不对啊，这不就是清水嘛！

他女朋友在旁边瞪大眼珠，惊讶不已。我抑制住内心的惊愕，镇定地跟她说：“这就是他的病灶了，再等等，看会出多少水。”

我们目不转睛地盯着玻璃罐内快速上升的水平面，过了两三分钟，就蓄了大半罐清水，这时液平面不再上升，我摸了摸罐子，是冰凉的。我让助手拿了一大卷纸巾起罐，基本都湿透了，这下看得更清楚了，罐内完全是清水。

起完罐以后，他起身试着直了直脊背。平时很文静的一个人，这时却很激动地说：“王老师，我重新找到了挺胸做人的感觉。”

那么这水是从何而来呢？是身体内生的，还是外来的？若是外来的又是通过什么路径冰伏在他后背的呢？后来通过追问病史，我找到了答案。

他18岁那年没考上大学，就通过同乡介绍去装修队做了农民工，吃住都在施工的楼房里。当时正是暑热盛夏，在建的楼房却阴冷潮湿，当时他还觉得很舒适。睡觉时，有经验的工人都会铺一层塑料布隔潮。他却铺点儿报纸再铺个床单就睡了。农民工的半年经历让他觉得做工人太辛苦了，还是读书最轻松，就又回到学校重新复读考大学，一直读到了博士。

此案病人以心口部位不适，时觉悸动不安为主症问诊。背部区域的特殊表现（色暗淡、寒凉感）说明心阳气输注于背俞的经络路径受阻，极可能有寒湿之邪淤结此处。

在本病的治疗过程中，我凭借病患经络处明显的异常找到了病的症结，据此确定了治疗方向。《灵枢·九针十二原》曰：“宛陈则除之。”对于外邪侵袭、气血瘀滞的病患，刺络拔罐是我在临床惯用的方法，所以选择背部刺络拔罐，但是没成想竟拔出一罐清水，而这正是由于十多年前于暑热盛夏时节在建筑工地感受寒湿所致。他自己也很感慨，他说就是从那时起，总感觉后背背了个东西，压得他很不舒服，后来渐渐感觉心脏时常憋闷。

虽然本案表现非常罕见，但从经络联系分析，病机却甚为清晰，当暑热季节劳动汗出，睡卧寒湿之地，阳气被伤，汗出不彻，寒湿之邪痹阻太阳寒水之脉而成留饮，此病久留不去必从太阳转入少阴，寒气遏其心阳，胸膈阳微出现心脉痹阻，严重者则“心痛彻背，背痛彻心”。

《金匮要略·痰饮咳喘病脉证并治第十二》中有一段条文“心下有留饮，其人背寒如掌大”与本病病机相似，如果病情发展下去，他有可能会出现“心痛”“心悸”，甚至更严重的痹阻，亦可出现“咳、喘、满、吐涎”等胸阳不振所致的其他问题。

几天后，我又给他背部做了一次拔罐，清水已经少了很多。从那以后很长时间，他心脏不舒适的感觉基本消失了。在这个案例中，如果当时我没有对其背部的经络进行仔细的检查，就不会发现病患身上隐匿多年的寒饮伏邪病灶，也不会一下拔除他十几年来留存体内的隐患。

案例二：胃经循行所过之处毫毛皆落

在治疗郑博士20年之后，笔者又接诊一个特殊的患者。

患者中等偏瘦的身材，面色晦暗。6年来消瘦明显（就诊时体重120斤），浑身疲乏，每天一到下午就没精神。舌淡舌根白苔较厚，脉细弱。腹部肚脐两侧较硬有压痛，气海按之空陷，没有弹性。四肢经络诊察发现多条经脉异常，尤其是太阴经尺泽、阴陵泉、漏谷处均有较大结块，阳明经手三里、足三里明显凹陷，下巨虚至上巨虚一段多处硬结。双侧小腿足阳明胃经处的皮肤光滑，没有毫毛，而其他部位毛发正常，患者说这个部位原来是有毫毛的，自从生病之后毫毛逐渐脱落，再没有生长出来。

原来小伙子在6年前的暑天，因为贪凉在房顶上睡了2个月的觉，一直到入秋寒意较重了才回到房间睡觉。之后不久就出现了严重的腹泻，每天都要泻几次，如果稍微吃些寒凉，腹泻就更严重，同时还有怕冷腰酸、疲乏无力，头晕，记忆力差，腹中感觉有气上冲脑部。患者本身是中医师，自己调理了很长时间，腹泻有所好转。但是每天早上6点钟准时腹痛，腹泻。

分析其病因，患者因6年前正值人生低谷，情绪低落郁闷，肝郁伤脾，外加持久的寒湿侵袭，出现脾气极度虚弱、中气下陷，浊气反冲的病机，同时由于本病病程已久，阳气外泄严重，伤及肾中元气，腰膝酸冷，怕冷，性功能低下的见症相继出现。

患者的病症看似严重，但因为毕竟年轻，且病因清晰，究其根本还是阳明主阖功能受损，一旦阳明气化功能提升，其他的病症均能发生逆转。确定好温养阳明、健脾补肾的治疗法则后，因为路途遥远，所以约定每月安排一次线下会诊，其余治疗方案均以微信指导的形式，由患者自行完成治疗，同时他依旧按照自己的处方配合中药调理。

到此，读者们一定认为此病症的治疗应该照处方施针用灸，等待着柳暗花明又一村了吧？

第一次治疗，我选用尺泽、阴陵泉、漏谷调节太阴气机，太白、太溪、气海补益脾肾，手足三里温养阳明。因为诊所条件限制不能艾灸，所以嘱咐患者回去自行艾灸手足三里、关元。

结果治疗刚一结束，患者就感觉腹痛难忍，当天就腹泻了好几次。回到家中仍然腹泻，头昏乏力等症也明显加剧。我听到患者微信反馈的信息，心情顿感沉重，嘱咐他马上艾灸手足三里、关元，反省自己粗心，治疗时未能料到阳明经在阳气极虚的状态下，即使是手足三里这类的补穴，针刺也会使胃肠腑内的阳气被抽调耗损。而值得一提的是，患者也曾运用大炷艾灸关元补益阳气，结果每次灸完就会上火，口舌生疮，头目不清。就是阳明经气化不能正常通降转枢所致。

此后治疗时，阳明经只灸不针，同时采用经络推拿的方法将足太阴与阳明经的结块揉散。配合关元、足三里和命门、环跳两组腧穴交替重灸，每周两次，提振患者的元阳之气。这样治疗一周后患者症状逐渐好转。一个月后线下会诊，发现阳明经的虚陷有了明显的改观，疲乏头晕也都明显好转，但是早晨六点依旧还有腹痛腹泻。

继续治疗了两个月，患者兴奋地跟我约诊，见面才知道他是想跟我分享一个令他特别欣喜的变化——足阳明胃经所过处的毫毛已经长出来了，而且人也胖了起来，晨起腹痛腹泻症状已经消失，这时候再针足三里也不再出现腹泻了。半年后体重已经恢复到150斤左右，面色也脱去晦暗恢复到之前的白净皮肤。

由此可见每一个病案都有其独特性。与20年前的案例相比，同样是暑天睡卧湿地，感受寒湿之邪，一个是寒湿凝结于太阳，并胁迫至心脉；另一个则被寒湿伤及中阳，病症较前者要复杂得多。

临床治疗复杂病症就如同一场充满艰辛的博弈，分析病因、确定病机只是开局第一步。虽说要遵循“虚则补之，实则泻之，陷下则灸之”这些基本法则，但是能否一步步将治则落实取得疗效，还要把握好治病的时机；需要针法、灸法、按摩等多种治法精细配合，契合正邪双方的实力分布；需要选穴准确，精准施治。这些无一不在考验着临床大夫的功力。

《素问·调经论》就曾对“有余泻之，不足补之”这些基本治则提出进一步的疑问：“何谓有余？何谓不足？”岐伯对此做出明确回答：“有余有五，不足亦有五”，对神、气、血、形、志等五方面的临床表现与相应的治疗方法做了详细的论述，记载着“按摩勿释，著针勿斥，移气于不足，神气乃得复”这样针灸按摩治疗实施细节的要求。

由此可见，中医临证需要详查每一位病患经络气血失调的细微特征，绝不可以用抽象的治则草率对待不同的病患个体。随着临证的增加，我们对病症的复杂性必将有更深入全面的了解，在疾病发展变化过程中谨守病机，恰当精准使用中药、针灸、推拿、刮痧、拔罐等丰富的临证方法，才能有效地解决病痛，也才能更好地应用和发展中医。