国家医保局开会！2026年医保违规重点来了

1月29日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部等九部门，召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作总结暨2026年工作部署会。

这次高规格会议，不仅是对过去专项整治的总结，更是为2026年全年医保基金监管定下了基调。监管高压态势将持续巩固，且手段将更加精准、深入。

会议明确指出，过去的专项整治取得了 “阶段性成效”，在保障基金安全、净化行业生态、释放改革惠民空间等方面发挥了关键作用。

国家医保局党组书记、局长章轲的讲话透露出清晰信号：当前成效只是起点，而非终点。

会议强调要 “以决战决胜的气势和力度” 将专项整治向纵深推进。这意味着，对于医药行业，尤其是医疗机构而言，过去几年已经习以为常的监管强度，在2026年不仅不会放松，反而会向更深层次的问题“攻坚”。

“一些深层次问题仍需持续攻坚” 的表述，预示着监管将不再停留于表面违规，而是指向机制、模式和结构性问题的治理。

会议为今年的专项整治划出了清晰路径。整体部署围绕五个“更加”展开，每一条都值得民营医院管理者高度重视。

1、 更加坚持严的基调，巩固高压态势
会议明确要 “严查严打” 违法违规使用医保基金行为。特别值得注意的是，“全链条打击倒卖回流药” 被重点提及。这表明，监管的触角将从院内使用端，向上游的药品流通、购销环节全面延伸，打击范围更广、链条更长。

2、 更加强化打防结合，织密监管防线
技术驱动监管的趋势进一步明确。“深化大数据监管” 将成为提高效率的核心手段。同时，经办审核管理将加强，不合规行为和费用的预警处置机制将更健全，推动监管从“事后处罚”更多地向“事中干预”和“事前预警”前移。

3、 更加注重以查促治，推动深度治理
监管的目标不仅是处罚，更是推动行业自我革新。会议提出要持续完善长效机制，并特别强调了 “强化医药价格治理” 和 “加强医保精细化管理”。这意味着，药品、耗材的定价与使用合理性，以及医疗机构内部的医保管理体系，将成为深度治理的重点考察维度。

4、 更加突出整治为民，回应群众关切
在强化监管的同时，会议也部署了提升医疗保障水平、优化经办服务的措施。其中，“加快推进医保影像云、个人医保云建设” 值得关注。这不仅是便民举措，也预示着未来医疗数据的互联互通和基于数据的智能监管将成为基础设施，医疗机构的信息化合规水平面临更高要求。

5、 更加深化协同联动，强化整治合力
九部门联合开会本身就是协同联动的体现。会议强调要 “压实定点机构主体责任” 和 “强化部门监管联动”。对于医疗机构而言，“主体责任”这四个字的分量越来越重。未来，公安、检察、税务、市场监管等多部门数据共享、联合执法的场景可能会成为常态。

对于广大民营医院院长、投资人而言，这次会议释放的信号需要超越“监管又严了”的层面去理解。它实际上在重构医疗服务的价值标准和支付环境。

首先，医保基金的监管红线已成为不可触碰的“高压线”。 任何存有侥幸心理的违规套保、不合理诊疗、药品耗材管理混乱等行为，面临的风险已是系统性、多部门联合打击的风险。

其次，精细化、数据化的内部管理不再是加分项，而是生存的必答题。 大数据监管的深化，要求医疗机构必须建立起与之匹配的内部数据监控和风控体系，做到诊疗行为可追溯、费用发生合规则。

最后，价值医疗是根本出路。 监管的最终导向是 “切实守好人民群众的‘看病钱’‘救命钱’” 和 “释放医保改革惠民空间”。这意味着，能够提供合理诊疗、优化费用结构、提升患者满意度的医疗机构，才能在未来的医保支付体系中赢得空间。那种依靠不规范行为获取收益的模式，生存土壤将加速消失。

会议最后要求各地 “坚定信心决心，牢记使命担当，坚决打赢2026年专项整治攻坚战”。 这场“攻坚战”，对于监管部门是任务，对于所有医疗机构，则是一场关于运营模式、管理水平和长期价值的深度考验。

对于嗅觉敏锐的管理者而言，变压力为动力，将外部合规要求内化为精细化管理的引擎，或许是民营医疗在新时代重构竞争力的关键起点。 守正出新，方可行稳致远。