2026最严监管！72项违规全景拆解，医疗机构必看合规指南

2026年医保基金监管进入“最严时代”——飞行检查全覆盖、智能监控无死角、72项违规行为精准画像，国家医保局以“零容忍”态度守护医保基金安全。从虚构医疗服务到违规收费，从管理漏洞到新型骗保，医院医保违规呈现多元化、隐蔽化特征。本文结合最新政策与典型案例，全景拆解72项违规核心风险，为医疗机构与参保人提供合规指引。

（一）虚构医疗服务类：最严重的直接骗保（23项违规）

此类行为完全脱离真实诊疗场景，是医保监管重点打击对象，涉案金额往往巨大。

? 核心违规形式：空挂床位/虚假住院（患者未住院却办住院手续，某医院3年骗保970余万元，院长获刑8年）、虚构诊疗项目（批量伪造检查报告单、手术记录，某中医医院骗保20.3万元）、冒名就医/盗刷社保卡（与“黄牛”勾结，某门诊部半年骗保超1200万元）、伪造票据与进销存记录（虚增药品进价、倒卖差额药品，某血透中心多报50%透析器费用）。

? 社会危害：直接导致医保基金流失，形成“医保-医院-贩子”黑色产业链，挤占真实患者医疗资源。

（二）违规收费与过度诊疗类：最常见的变相侵占（28项违规）

在真实诊疗基础上“做手脚”，通过违规操作增加医保支付，是医疗机构高频踩线领域。

? 核心违规形式：串换项目/药品（将足浴、美容等非医疗项目转为中医诊疗结算，某医院被罚1506万元）、过度检查/治疗（轻度骨裂患者做全身CT，某医院违规使用基金2.2万元）、重复收费/分解收费（“小针刀治疗”拆分23次收费，涉及440.7万元）、超标准/超范围收费（血透项目超定价30%，玻尿酸纳入医保报销）。

? 识别要点：检查与病情不符、收费项目与医嘱不一致、费用远超同级别医院平均水平。

（三）诱导就医与管理漏洞类：政策执行中的隐形流失（12项违规）

因内部管理混乱、政策执行不力导致，虽非主观恶意，但同样造成基金损失。

? 核心违规形式：诱导无指征住院（减免费用、赠送礼品拉拢健康人群住院，某医院职工介绍住院获200元奖励）、重复/分解住院（拆分康复疗程为3次住院，重复收取起付线）。

? 风险特征：导致区域性住院率异常升高，既浪费医保基金，又增加参保人负担。

（四）医保结算与数据造假类（5项违规）

通过篡改数据、虚假申报等方式套取基金，隐蔽性强且涉及多部门协同违规。

? 核心违规形式：虚报药品耗材用量、伪造医保结算数据、将非医保支付项目纳入结算系统。

? 典型案例：某医院药品实际出库量与医保结算量差额达50%，违规数据通过财务账目录入系统。

（五）新型隐蔽骗保类（3项违规）

伴随医疗数字化出现的新型违规，技术手段升级导致监管难度加大。

? 核心违规形式：利用医保电子凭证盗刷、通过远程诊疗虚构服务、倒卖“回流药”（套取医保药品后转卖市场）。

? 监管重点：2026年飞检将专项打击“回流药”倒卖，实现药品全流程追溯。

（一）监管范围全覆盖

飞行检查采用“四不两直”方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场），覆盖全国所有统筹地区及各类基金使用主体，涉及临床科室、医保办、药房、财务科、院领导等全链条责任主体。

（二）技术监管智能化

国家医保局推出智能监管“两库”（知识库、规则库），包含93条细化规则，实现三大监控功能：

1. 药品追溯码“一药一码”全覆盖，记录生产、流通、使用全环节；

2. 大数据动态监测医师（高频开方、超常规剂量）与参保人（短期跨机构购药、超量囤药）行为；

3. 事前提醒功能嵌入医院信息系统，违规行为实时预警。

（三）重点监控精准化

三类药品成为监管焦点：

1. 临床刚需药（胰岛素、靶向药）：严查套取与倒卖；

2. 消费属性药（GLP-1类、脱发治疗药）：无对应诊断依据的处方将被拦截；

3. 慢性病用药（高血压、糖尿病药）：监控开方频次与剂量，杜绝代开囤药。

（一）医疗机构合规三步法

1. 自查自纠：对照72项违规清单，重点排查收费系统、病历记录、药品进销存台账，整改重复收费、串换项目等问题；

2. 系统升级：对接医保智能监管模块，将“两库”规则嵌入内部信息系统，实现违规行为事前拦截；

3. 人员培训：开展全员医保政策培训，明确医师、药师、财务人员的合规责任，杜绝“人情方”“大处方”。

（二）参保人合规使用建议

1. 按需购药：慢性病患者按1-2个月常规用量购买，避免超量囤积影响医保信用；

2. 规范用卡：不转借医保电子凭证或社保卡，不参与代开药品，避免卷入骗保链条；

3. 留存凭证：保留病历、处方等材料，若遇系统预警可凭凭证说明情况（如长期外出需增加购药量）；

4. 警惕陷阱：拒绝“免费体检+医保报销”“住院返现”等诱导性宣传，发现违规行为可向医保部门举报。

医保基金是全民“救命钱”，其安全直接关系到每一位参保人的切身利益。2026年医保监管的升级，不是为了“处罚”，而是为了让基金更精准地流向真正的医疗需求。医疗机构需坚守合规底线，参保人需践行理性就医，共同筑牢医保基金安全防线，让“救命钱”真正用在刀刃上。