大话医改：聊聊基层医疗的三件“大事”

新医改已经走过了10年进程，成绩固然有，但离真正成功尚有距离。当前我国医改已经进入了“攻坚期”和“深水区”，我国卫生健康服务水平与广大人民群众的需求还有较大的差距。

医改是个系统工程，涉及面极广，而就笔者所了解的其中涉及基层医疗的改革就非常复杂。对于医改取得了什么巨大成就，不好妄下断言，但给自己最大的一个体会就是“大医院越来越大，基层村卫生室是越来越少”，这好像与医改之初提出的“强基层”目标相距甚远。

四川省巴中市通江县长坪乡土墙坪村卫生站，“背篼村医”李朝安在整理档案（图片来源：人民网）

公卫比重大，但在圈子里的名声却不好。基层医生埋怨工作任务重、公卫补助被克扣和拖欠现象严重；而老百姓也对公卫不理解，时常被叨扰麻烦，又见不到一点好处。

是不是这样的工作可以不要呢？答案显然不可能。公卫工作现在不被理解，是因为现在还没有真正显露出公卫的好处，现在只是在打基础的阶段。健康档案、健康体检、健康知识科普……这些都是非常必要的，虽然暂时性不能立竿见影，但是对提高居民健康素养、提高疾病预防控制能力、做好慢性病管理等都具有积极作用。去年年末暴发至今的新冠肺炎疫情，就已经充分显露出了我国公共卫生工作的一些短板，为此党和政府多次强调要加强公共卫生服务体系建设，要补短板、强队伍。

公卫要干好，却又不好干。这是现在圈子里大家对公卫的一种普遍看法，公卫不好做，还拿不到钱，所以有众多的乡村医生有不想干公卫的想法。乡村医生不干公卫，是不是就真没有人愿意干这件事呢？其实还是有人愿意做的，据笔者了解，一些民营医疗机构和私人诊所就愿意做公卫。近期，国家卫健委公布的2020年公卫人均补助标准为74元，那就意味着全国为此需要投入的资金总额不少于1036亿，这就是一个不小的市场。如果把这个市场放开，允许民营医疗机构、私人诊所进来进行招投标，或者把公卫服务外包给这些民营医疗机构。这不失为一种新的公共卫生服务模式。

引入竞争，一来可以提高服务质量，让基层群众能够更好的享受到优质服务，让满意度提升；另一方面也可以避免因公卫经费而出现的克扣贪腐等一系列问题，能够把钱用在实处。

医疗行业涉及人的生命健康，从事相关服务的人员执行严格的准入制度，这就是医师执业资格的由来。

由于历史原因，在我国，城乡实行不一样的医师准入制度，在城市，只有执业（助理）医师才可执业，只有执业医师才有处方权。但是在广大农村地区，只要有乡村医生证就可执业，并有处方权。虽然这样城乡有别的医师准入制度为我国医疗事业的发展做出了不少的贡献，但现时这种制度显然已不适合农村居民日益提高的健康需要。如今为什么农民都喜欢往县级以上医院去看病，那是基层医疗机构的能力确实与县、市医院有不小差距。

所以，笔者以为，在农村地区，也要严格医师准入制度，农村与城市的执业标准应该统一。要严厉打击无证非法行医；新进入村医一律与城市执业标准统一，必须具备执业（助理）医师资格；而当前在岗的没有执业（助理）医师证的村医要以有个过度期，在过度期内要积极考取执业（助理）医师资格，而政府要拉开有证（执业医师证）无证的待遇差距，提高在岗村医的考证积极性。

前面讲了公卫，讲了执业资格问题，那接下来就要讲第三个问题，也是个人认为最核心的问题，怎样提高基层医生的待遇，让有能力的人愿意留在基层。

社区卫生中心和乡镇卫生院是公立事业单位，有国家拨款，有固定工资可以拿，而100多万的村医则一无所有，所以10年下来，有能力的村医都跑了。

药品销售零差率目的是解决“药价虚高”的“看病贵”问题，但是“药价虚高”真是终端加价的问题吗？行内人都清楚，中间环节的问题才是“药价高”的根本原因。现在不少村医反映“现在卫生室从卫生院拿药的进药价比外面药店的药品零售价还贵，即使进货价（零差率）卖出，也已经比别人贵。”

所在问题出在哪？这是一目了然，要解决问题，就要有的放矢，而不是乱砍一通，一棍子打死。