村医分身乏术，是时候二选一了
2020/3/30 13:34:17来源：红杏e生
春节至今，整个社会工作的重心都围绕着疫情的防控布控上来开展。今天，虽然疫情还没有完全扑灭，防疫工作还不能放松，但在严抓防疫工作的同时，各行各业复工复产，社会秩序逐步走向正常化。接下来，村医也要全面复工了，既要打开门开展门诊，也要开始没日没夜的忙公卫，还要家庭签约……应该说，村医的工作没有最累，只有更累。说到村医的工作，就不得不说基本公卫服务和基本诊疗服务，这是新医改10年以来，政府赋予村卫生室、村医的基本任务。也可以说，卫生室和村医的存在就是为了公卫和诊疗。
关于卫生室的定位，或者是村医的定位问题，先来看两个国家文件，看看国家对乡村医生、村卫生室的任务是怎么定的。2011年7月，《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》指出：乡村医生主要为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，包括在专业公共卫生机构和乡镇卫生院的指导下，按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务;协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等;使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到乡镇卫生院及县级医疗机构;受卫生行政部门委托填写统计报表，保管有关资料，开展宣传教育和协助新农合筹资等工作。2014年6月，原国家卫生计生委（现国家卫健委）等5部门联合下发《村卫生室管理办法（试行）》，指出村卫生室的任务为：承担与其功能相适应的公共卫生服务、基本医疗服务和上级卫生计生行政部门交办的其他工作；承担行政村的健康教育、预防保健等公共卫生服务；提供疾病的初步诊查和常见病、多发病的基本诊疗以及康复指导、护理服务等基本医疗服务；承担卫生计生行政部门交办的卫生计生政策和知识宣传，信息收集上报，协助开展新型农村合作医疗政策宣传和筹资等工作；提供与其功能相适应的中医药（民族医药）服务及计生药具药品服务。从上述两大文件可以看出，村卫生室、村医的任务很明确，内容不少，但简单的概括村卫生室和村医的主要任务就是为辖区居民提供基本诊疗服务和公共卫生服务。这两项主要任务一直延续到现在。
从2011年到如今2020年，已经走过了10年，基本公共卫生服务的说法没什么变化，但是工作量，以及从事这项工作的责任主体（村卫生室、村医）的数量却发生了很大的变化。一是公共卫生服务项目从2011年的12类到2017年的14类，再到2019年原妇幼重大公共卫生和计划生育项目中的妇幼卫生等6项内容调整至国家基本公共卫生服务项目。此外，2019年还增加了基本避孕项目等19项内容。从公卫项目来看，一直在保持不断增加的态势，虽然增加的内容也不全是村卫生室承担，但作为提供公共卫生服务的主要力量，工作任务是明显增加的。二是村卫生室、村医数量不断减少。据国家卫健委发布的统计数据汇总来看，自2009年新医改以来，村卫生室数量从2011年最多的662894家减少到2019年11月的621730家，减少了41164家；村医数量也从2011年的106.1万人，减少到2018年的84.5万人，减少了21.6万人。
随着公卫服务项目的增加，卫生室、村医数量的减少，那必然造成基本诊疗服务的弱化。这一点从国家卫健委发布的全国医疗机构医疗服务情况汇总就可以看出来。全国服务总人次一直呈现增长的态势，而村卫生室却一直在下降。具体数据可看下表：
从上表中可以看出，2011年也是近10年来村卫生室发展的高峰期，诊疗服务人次全国占比为28.55%，到2019年占比下降到19.67%，减少了近8.88%。而且自2013年后，村卫生室的诊疗服务人次的绝对数量也在减少，2013年是20.11亿人次，2018年是16.7亿人次，2019年前11个月15.25亿人次，全国总次数却从2009年的54.9亿人次增加到2018年的83.1亿人次，2019年前11个月也已经达到了77.53亿人次。
可以说，近些年来，村卫生室的公卫和诊疗服务已经失去了平衡，卫生室的工作重心已经在向公卫倾斜。而且从发展趋势来看，这种不平衡发展仍在继续，或许若干年后，公卫将成为村卫生室的全部。那这种结果是不是合理的，是大家想要的？笔者以为，肯定不是。村卫生室的诊疗服务肯定不能丢。这些年，虽然在国家的政策引导和支持下，县级医院、乡镇卫生院得到了大发展，这些机构力量的加强，让基层群众看病难的问题得到了一定改善，但不是根本解决。因为县级医院、乡镇卫生院受地域的影响比较大，很多群众到医院的距离并不近，所以到县医院、乡镇卫生室看病并不方便。同时从国家农村医疗的县乡村三级体系中，村卫生室才是网底，这是重要的一环，是不能缺的。所以卫生室不能缺失诊疗服务的能力，而且从满足群众的看病就医需求来看，不但不能缺，还要加强。
综上所言，村卫生室的发展已经失去了平衡，公卫和诊疗服务已经顾此失彼。从当前不断弱化的卫生室综合能力来看不可能再做到公卫和诊疗服务的同发展，村医已经分身乏术，鱼和熊掌不能兼得。医改10年，社会已经大发展，10年前的定位现在是不是需要调整，这是当下医改需要思考的问题。让卫生室专做公卫，诊疗服务交给诊所；或者是卫生室专做诊疗，公卫由新的机构加入来做……总之，公卫和诊疗分开，走更加专业化的发展或许是未来基层医疗改革更好的方向。
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