“医养结合”之困：公立医疗不愿做，民营机构不准做！

十九大报告明确指出“推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。医养结合问题，很大程度上是个中国特色的问题，国际上鲜有这种提法。

养老照护行业发展不足，是经济社会发展水平所致。但失能半失能老人，无论是入住养老机构，还是居家抑或依托社区照护，难以获得方便有效的医疗服务，根子却在我们的医疗服务体系上。

问题所在

早在“十二五”规划中，国务院已经明确提出居家养老和社区养老是养老照护的主体，前者满足90％的老人养老照护需求、后者满足6％的老人养老照护需求，机构养老仅服务于4％的老人。因此，居家和社区层面的医养结合是这个工作的主体部分，但恰恰这个方面问题最大。居家的老人，难以在社区获得方便有效的医疗服务，更遑论上门的医疗服务？

需要明确指出的是，“医养结合”中的“医”基本不指“住院”问题，否则就是通常意义上的“看病难”问题了，没有必要专门提出“医养结合”这个概念。况且老人尤其是退休职工住院并不难。因此，“医养结合”难题的核心和实质来自于国内门诊机构的羸弱，使得失能半失能老人难以方便地获得门诊服务和上门服务。所以说医养结合的痛点在“医”不在“养”，不能也无法避开医疗服务体制问题谈医养结合，否则等于回避了医养结合问题。简言之，不谈医疗服务体系，医养结合根本无从谈起。

说来问题很简单，居家照护和依托社区照护的老人，要方便有效地获得医疗服务，要求社区医疗机构有能力、有动力就近提供有效的医疗服务，包括上门服务。但目前的困境是，垄断了社区医疗服务供给的公立社区医疗机构，在“干多干少一个样”的铁饭碗制度下，已无能力、也无动力提供有效的社区医疗服务，更不要说上门服务。

图1中的数据清晰地展现了基层医疗机构服务能力的萎缩：从医生数量看，基层执业医师占比已经由2009年的33.7％，下降到了2015年的29.2％。医生比重下降，严重依靠医生的社区医疗服务能力自然也就相对下降。

而图2和图3进一步证实了这一点：不管是门急诊人次占比，还是出院人次占比，2015年都比2008年有明显下降，其中住院服务的下降幅度很大，下降了13个百分点，表明社区医疗机构的医疗照护能力明显萎缩。

出现这种结果，原因非常简单：公立社区医疗机构将过多的精力放到了形式主义严重的公共卫生业务上，有临床经验、也喜欢做临床医疗服务的医生担心陷身于形式主义的公卫服务会荒废了自己的临床业务，从而选择离开了社区医疗机构。社区提供普通医疗服务的能力自然下降。

而留下来的医生既然已经无风险地拿到旱涝保收的工资，对与个人收入关系不大、有一定风险性的普通医疗服务明显缺乏兴趣，更为辛苦、风险更高的上门服务当然没有积极性，而是尽可能将患者向高等级医院推诿，最终结果就是社区门急诊量和住院量的萎缩。

我们在调研中发现，财政补贴水平越高的地区这种现象越严重，而财政补贴偏低的地区，社区医疗机构提供普通医疗服务和医养照护服务的积极性就较高。

至于公立社区医疗机构公卫业务流于形式主义、属于“财政真掏钱（公卫补贴），社区假干活”的结论很容易证实：问问自己的亲朋好友、同学同事，谁见过自己的健康档案？这已经是一个公开的秘密，即便是卫生部门的会议，问到这个问题，大家反映的都是很少有人见过自己和家人的健康档案。而国家卫生计生委公布的数据则是截至2015年底，全国居民电子健康档案建档率达76.4％。大部分人没有见过自己和家人的健康档案，76.4％的建档率只能是闭门造表的结果。

目前正在推行的家庭医生签约制度，基本上是重现了此前推行居民健康档案建档工作的局面，即“财政真掏钱，公立社区医疗机构走过场”的局面。调研中我们多次听到卫生部门领导说：“公卫补贴和家医补贴已经能让社区医疗机构医务人员年收入10多万元了，如果不增加财政补贴，我们干嘛要干又累又苦的医养结合工作？”

10多万元的说法并不夸张，2017年10月中旬我们到西部一个欠发达县调研，该县财政支出94％依靠上级转移支付，而其社区服务中心编制内医生的平均收入在8万元左右。当然，必须指出，这是城市中的公立社区中心编制内医生的收入，乡镇卫生院医生的收入要明显低于这个水平，年均不到5万元吧，而没有编制的医生，尽管学历和工作量并不低于编内职工，年均也就3万多元。

实际上，基层主管领导、财政、人社和民政部门普遍反映这一问题，也有部分卫生部门领导和社区卫生服务中心主任坦承这一点。

社会力量有足够积极性提供老人所需的社区医疗服务和医养结合服务，而且有很高的积极性提供上门服务，却被卫生部门以区域卫生规划为由拒绝准入。这就形成了公立机构不提供或假装提供社区医疗服务，民营机构有积极性提供却无法进入的尴尬局面。

即便一些地区政策已经放开收支两条线，但推行数年的社区医疗机构大比例财政补贴，已将这些医疗机构做成了编内医卫人员工资旱涝保收的局面，这种财政补贴方式已经形成极强的制度惯性和既得利益格局，很难取消或转换为真正意义上的政府购买服务方式，难以建立真正的“能进能出、多劳多得、优绩优酬”制度来调动医务人员积极性，因此这些公立社区医疗机构是没有积极性为老人提供服务的，而是倾向于将患者向医院推诿。

从国际经验看，社区医疗服务，包括居家服务，均是依托非公立社区医疗机构提供。

比如，完成了90％英国门急诊服务的全科医师诊所，八成以上是私立机构，是由自由执业的全科医师个人或者合伙经营的，再比如，法国提供上门医疗服务和护理服务的社区诊所，也是以私立为主。事实上，现代市场经济国家中，门诊机构主要是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所组成。美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚的门诊机构90％以上是私人诊所，日本这一比例高达99.4％，中国台湾地区是97.8％，香港私营诊所比重也超过90％。国际上鲜有医养结合说法，表明居家照护和依托社区照护的老人并没有医疗服务可及性不足问题。

医疗基金的困境

社区医疗机构医疗照护能力羸弱导致的直接后果是什么？各地调研中看到的一个普遍后果就是，由于公立社区医疗机构与日间照料中心没有积极性也没有能力提供老人所需的医疗