分级诊疗的关键是要让基层医生有积极性看病

4月6日国务院会议确定了2016年深化医药卫生体制改革6大重点，让医改红利更多惠及人民群众。

　　开展分级诊疗基层医院应该如何做？什么样的薪酬制度才能够最有效的发挥作用？药品制度改革又起到什么作用？

　　针对医改中的系列问题，记者采访了北京大学医学部主任助理，博士生导师，卫生经济和卫生政策专家吴明教授。

　　分级诊疗要让基层医生有积极性看病

　　目前，我国已经有28个省份，1000多个县市区开展了分级诊疗试点。2016年，分级诊疗试点将覆盖全国70%左右的地市。

　　国家卫计委副主任马晓伟曾指出，分级诊疗主要有四个特点，一是基层首诊，二是双向转诊，三是上下联动，四是急慢分诊。其中，关键是基层首诊，常见病、多发病在基层医疗机构就诊，一旦重症再到上级医疗机构就诊。

　　但是在目前的情况看，很多患者对于“基层首诊”还是心存疑虑的，仍然担忧看病真的会更便宜吗？病情会不会被耽误？在心里还是希望能够到大医院进行确诊治疗，基层医院对于患者并没有非常大的吸引力。

　　吴明教授认为，造成目前情况的原因有多种，既有患者就医理念方面的问题，也与基层原本难以吸引人才以及近期基层卫生机构施行的一些政策有关。

　　前一阶段实行的收支两条线管理、绩效工资等政策，虽然在保证基层卫生机构基本运行、减少医生过度提供服务行为等方面取得了成效，但带来了新问题。基层卫生机构运行机制僵化，缺乏活力，收入档次拉不开，分配制度没有体现多劳多得，医生缺乏看病的积极性，甚至出现推诿病人。长此以往，等于自废“武功”。医生看病的能力会越来越低，病人就越不信任，医生的价值也没有得到体现，社会地位也得不到提升，基层就更难留住人才和吸引人才，形成了恶性循环。

　　另一方面，患者都去大医院，导致高层次级医院假性资源短缺。医院又进一步扩大规模。医院的规模越大，设施条件改善的越好，病人就越往上走，形成对基层患者和人才的双重“虹吸”效应。目前这个问题加剧了医疗资源配置的不合理性，也抬高了医疗费用，影响到医改目标的有效实现。如何打破这种恶性循环是推进医改面临的很大挑战。

　　吴明教授说，要打破这种恶性循环，最关键的，是要激励基层医生有积极性看病。

　　只要基层医院医生有积极性，医生是有办法把一部分病人留下来的。通过工资改革，体现多劳多得，一年就能看到明显的变化。再配套其它改革措施，问题就会逐步得到解决。

　　要让基层医生有积极性看病，关键在于管理上的放权和收入分配。首先，在收支两条线管理下，基层卫生机构管理者没有自主管理的权力，就很难有积极性。因此要给基层卫生机构管理者自主经营管理的权力，政府应减少对基层机构在用人、进人、收入分配上的过多直接干预。在建立有效约束机制的前提下，在服务成本补偿和人员收入分配上采取“政府托底、不封顶”的方法。

　　在此基础上，再配套一些其他的措施，比如提高医保病人基层报销比例，扩大基层药品种类、大医院支援基层、优质资源下沉、签约服务等。这样的组合拳下，慢慢的情况就会有好转。

　　在国务院确定的2016年医改重点中提出，开展公立医院在职或退休主治以上医师到基层医疗机构执业或开设工作室试点。年底前使城市家庭医生签约服务覆盖率扩大到15%以上。

　　吴明认为，现在的情况是，医生和老百姓之间没有建立起一种很信任的关系。基层医生通过签约服务等方式，将预防保健、医疗服务都做好了，老百姓慢慢就都认可了，有固定的家庭医生了，逐渐就养成了有什么事先问基层医生的习惯，这样就会逐渐实现首诊到社区。

　　回扣保护了质量不高行为不规范的药企

　　药价虚高，药企可以拿出来很多钱给医生回扣一直饱受诟病。2016年我国医改将全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化。

　　三明医改的负责人、三明市委常委、宣传部长、深化医改小组组长詹积富在去年接受新华社记者专访时表示，现在，福建、宁夏、新疆实施药品集中采购“两票制”政策，药品从出厂到配送企业再到医院，只开两次发票，减少了流通环节层层倒票加价，但由于只有个别省份实施，医药代表仍然可以通过跨省倒票洗钱，虚高的药价依然没有能真正挤掉。只有全国统一实施“两票制”，药价虚高、药品回扣问题才能真正遏制。

　　吴明教授认为，现在药品销售不是竞争价格和质量，而是竞争“回扣”，回扣高的药品销量就高。这样就会保护了那些质量不高，行为不规范的企业。

　　三明模式中，把药价和耗材的价格压下来，虚高的部分少了，回扣的空间就少了。尤其是减少流通环节，降低流通费用。另外如安徽等省份，形成医院的联合体，可以一起与药企议价，这样又可以降低一部分价格。

　　另一方面可以通过医保支付的办法调整。医保按病种支付费用之后，医生可以对节余进行重新分配。这样医院医生就有动力控制成本，控制药价。现在是药价高，医生因为回扣大量开药，造成了过度服务。量价都不合理。调整后医院的整个收入结构就会发生变化了，通过综合的措施就能变成良性循环。