基层医生出诊风险高 如何保护医患双方合法权益？

前段时间湖南乡医出诊被撞身亡，未得到一分赔偿，甚至有人说，乡医出诊是超范围行医，令人心寒，一边是居民的医疗需求，一边是毫无政策和法律保障的医疗风险，这杆秤真咋抉择，苦了基层医生啊！

医生出诊行为属于超范围行医

当前，无论是在农村还是城市社区，老年人群中高血压、冠心病、心脑血管的患者逐渐增多，特别是在农村，家庭中的年轻人多出去务工，家中仅剩下孤寡老人和儿童，为满足他们的医疗需求，作为基层医疗机构，社区卫生服务机构和村卫生室不可避免地面临着越来越多的出诊任务。

2006年，卫生部印发《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》，其中第7条规定：“社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务，其中包括家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。” 但这条规定却与《中华人民共和国执业医师法》第14条“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务”相冲突，医生的出诊行为已经不属于在注册的执业地点行医，严格意义上属于超范围行医。 

基层医生出诊风险高，一旦出事承担全责

河南省新密市乡村医生付文娜介绍说，“我们的服务对象都是住在一个村、抬头不见低头见的乡里乡亲，他们有个头疼脑热或者不方便来卫生室就诊的，就想让我们出诊，但是，对我们来说，风险太大了，我们的出诊行为是违反《执业医师法》规定的，在这样的情况下，一旦出事，我们就完全处于被动地位。特别是在农村，只要出事，医生就要承担全部责任。” 

一、输液医疗事故风险高

河南乡医侯义康谈及自身出诊常见那些惊险事件。

患者私自加快滴速

一天晚上，一个肺心病患者打来电话，说天色已晚，要求我到其家为他输液。为他输上液体后，我调好滴速，观察无事后，我便离开。谁知在我离开后，患者私自加快滴速。5分钟后，患者发生喘憋，呼吸困难，家属赶紧打电话给我。

等我赶到后，患者已停止呼吸。我紧急抢救，做了十几分钟人工呼吸和心脏按压后，患者才转危为安。假如我晚到一分钟，必然酿成不可挽回的悲剧。这件事情对我影响很大，回想起来我就胆战心惊。

患者换药时将针头污染

另一次，患者在家里输液，自行换药时不慎将输液管掉落在地上，污染了针头，患者却以为无事，随手将针头又插进了第二瓶液体内。幸亏我及时赶到，终止了输液，要不必然造成严重后果。

患者换药迟缓 ，输液管内进入空气

还有一次患者在家里输液时，其家属中间换药迟了些，输液管内进入了大量空气，患者的母亲不知道怎么处理，致使空气进入了患儿的血管。我知道后惊出一身冷汗，赶紧采取补救措施，才化险为夷……

医生走后，患者失去了监管，在输液过程中会出现种种情况，患者不知道如何处理，往往盲目处置，极易造成医疗事故。

二、出诊人员人身安全得不到保障

“出诊过程中，不仅患者安全存在风险，医务人员也面临很大的人身威胁，比如有些居民家中养狗，但出诊人员不知道，被狗咬伤。

另外，出诊任务中，护士比较多，都是女同志，如果居民家中仅有男同志，骚扰女护士的现象也是有可能发生的。”

北京海淀区北蜂窝社区卫生服务中心院长张厉娜补充说。 “对于确实行动不便或病情不允许的患者，切实有出诊需求的，我们也乐意出诊为他们服务，但是，我们经常还会遇到一些蛮不讲理、胡搅蛮缠的患者。”村医阿娜在其微博上表示，由于东北冬季天气寒冷，经常有患者以天冷为由，让村医上门为其量体温、送感冒药，如果医生婉言拒绝，患者还要恶语相向。 

最让基层医生为难的是，卫生行政部门这么多年来一直没有出台相关政策或规定，明确说明哪些情况下应该出诊，哪些情况下不应该出诊。 当前，在没有政策指引，也没有法律保障的情况下，我们如何才能既能满足居民需求，又能降低出诊风险，保证医疗安全呢？ 根据患者具体情况，选择出与不出 面对居民的需求，医生在出诊时首先应对出诊首先应做到心里有数——什么样的情况可以出诊，什么样的情况坚决不出诊。

不给四种患者出诊

开封市2010年全国优秀乡村医生何传义曾表示，“我一般不给4种患者出诊，即年龄太小的，年龄太大的，有严重慢性疾病的，说话盛气凌人、带有敌意的。遇到这几类患者，我都建议他们去医院治疗，即使出诊，在出诊过程中我也坚决不会给患者在家中输液。”

这些情况下可以考虑出诊

北京市大兴区魏善庄卫生院社区科科长井利表示，社区医疗机构在出诊时应该考虑一定的条件。

慢性病患者有用药史，家人陪护

如果患者为高血压、糖尿病、心脑血管类等慢病患者，在社区医疗机构有过用药史，且有家属陪护，可以考虑出诊，但是对于那些家中无家属陪护，病情不稳定且首次诊疗的，一般不建议出诊。 

病种简单、病情稳定的患者

对此，张厉娜介绍说，“在我们辖区内，对于符合出诊条件的老人，如病种简单、病情稳定的患者，我们都会出诊，出诊内容和任务一般包括抽血、打针、输液、导尿等等，如果输液，我们严格遵守规定，对于一些容易发生意外的药品，如生物制品、血液制品和抗菌药物坚决不输。” 

“现在社区医生上门服务的内容多以健康教育、妇幼保健、孕妇访视等保健项目居多，一般不在居民家中开展诊治行为，在我们社区，上门输液是绝对不允许的，因为社区医生一般不能在输液过程中随时监护患者，万一产生不良反应，普通居民家中又不具备医疗抢救设施，出现意外容易延误病情。

”成都高新区合作社区卫生服务中心医务科长程小川介绍说，建议所有的基层医生出诊时必须严格掌握适应证，确保医疗安全，对患者及家属提出的不符合医疗安全的出诊服务要求，医护人员有权拒绝，但要耐心、友好地解释原因，以取得患者的理解。

出诊充满风险。因此，医护人员在出诊过程中要提高安全意识，除了要求医护人员务必携带抢救药品和器械、严格遵守诊疗规范外，对于患者也要做好相应的医疗安全教育。

以出诊输液为例，无论是乡村医生还是社区医生，在输液过程中全程观察患者是不可能的，因此，向患者及家属告知输液过程中的有关知识就显得尤为必要，如更换液体、拔针等注意事项，并嘱咐在输液过程中不可随便调整输液速度，一旦患者有异常情况应立即关掉输液开关等等。

上门输液与患者签订知情同意书

基于当前出诊对医患来说都存在隐患，为了最大程度地保护双方，出诊过程中需要进行操作类的护理和治疗时，医生应首先告知有关风险，并与患者或患者家属签订知情同意书和协议书，以保护医患双方的合法权益。

 “需要上门输液者，必须在第一次出诊前与患者签订家庭输液协议书，由医护人员详细告知患者及家属家庭输液的注意事项、可能发生的问题以及所采取的应急措施。”张厉娜介绍说。

 “需要提醒基层医生的是，医患双方签订的知情同意书和协议书，仅仅是向患者告知有关意外风险有可能发生的一种书面文件证明，并不意味着在发生医疗意外时医方可以免责，如果基层医疗机构人员在出诊时，人员资质、执业资格及诊疗过程存在瑕疵，可以说，同意书的签订并不影响责任的划分。”

律师所称协议书虽然不是免责条例，但一定情况下有效

北京金栋律师事务所唐泽光介绍说。虽然签订的协议书不是医方的免责条款，但是协议在一定情况下仍然是有效的，这主要取决于医方行为是否符合诊疗规范。

如果患者的损害后果与出诊行为并无关系，如患有冠心病的老年患者在输液中突发心肌梗死，经鉴定，患者的死亡和输液行为并无关系，此种情况下，协议就是有效的，医方就不需要承担责任。 很多村医与患者签订协议书时往往只写上类似“患者同意输液，一切不良后果由患者承担”等字样，殊不知，这并未体现医生的告知义务和患者的知情同意权，一旦出现意外，在法律上不可以作为证据。 

对老百姓来说，医生出诊满足了其医疗需求，拉近了医患之间的距离，但是对基层医疗机构和基层医生来说，出诊却没有政策和法律保障。

多位社区卫生服务中心院长呼吁能尽快出台政策，明确出诊的细则和规定，但多省卫生厅的有关人员都表示，“医生的出诊行为确实存在与《执业医师法》的有关规定相冲突，但目前，我们也没有见到上级部门出台政策或有关法规来进行调整和规范。” 

无论严寒酷暑一个电话就出诊的经历每一位基层医生都有过，希望国家有关部门尽快出台相关政策，给予出诊行为以法律和政策支持，这才是对其权益的最好保障。