接诊急性胸痛患者，快速分诊的要点

急性胸痛是临床最常见的症状之一，不同病因导致的胸痛既可相似，又有不同特征，疼痛可以不同部位、不同性质和不同程度，伴随症状亦各不相同。

急性胸痛病因繁多、病情严重性差异极大，不仅包括急性冠状动脉综合征（ACS）、以急性主动脉夹层（AAD）为主的急性主动脉综合征、以急性肺栓塞（APE）为主的急性肺动脉综合征及张力性气胸等高危胸痛，也包括稳定型冠心病、胃食管反流病、肋间神经痛、神经官能症等中低危胸痛。

因此，如何快速评估、准确鉴别，进而高效救治是临床医生面临的难题。

胸痛且伴有下列任一情况者，应立即进入监护室或抢救室：①意识改变；②动脉血氧饱和度低（<90%），呼吸衰竭；③血压显著异常；④影响血流动力学的严重心律失常；⑤既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；⑥既往有马凡综合征，伴有严重高血压；⑦伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。

胸痛伴有下列任一情况者，应尽快进行监护，并完善相关检查：①长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；②确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；③既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；④伴咯血；⑤近4周内有手术，并有制动史；⑥合并多种心血管病高危因素；⑦长期高血压控制不佳。

下列胸痛患者可常规处理：①不伴有上述情况的胸痛；②有胸壁压痛的胸痛；③与呼吸相关的胸痛；④超过一周的轻度胸痛。

除关注患者血流动力学、心脏电活动外，还应注意胸痛持续时间，结合病史、症状、查体、辅助检查等快速识别高危ACS、AAD、APE、张力性气胸等致命性胸痛疾病。

在中低危胸痛鉴别诊断中，应综合考虑各种疾病可能，包括心源性和非心源性疾病。诊断与评估策略如下：

STEMI患者的救治要以缩短总的心肌缺血时间、恢复有效心肌再灌注为根本理念。

怀疑STEMI的患者要尽快完成心电图、POCT、床旁超声等辅助检查，并根据病情复查心电图、POCT等。

明确STEMI的患者根据现实条件选择合适的再灌注策略，包括直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、转运PCI或静脉溶栓治疗、溶栓后转运PCI和溶栓-介入序贯再灌注治疗等。

由于NSTE-ACS患者的病情严重程度差异大，应建立基于危险分层的治疗策略，根据病情危险程度分层施治，常用的评分模型包括GRACE风险评分和TIMI风险评分。

初步评估或再次评估明确为极高危的患者，应在2小时内实施紧急介入治疗，对高危患者应24小时内行早期介入治疗，对于症状或缺血反复发作的中危患者可在72小时内选择介入治疗。

一旦NSTE-ACS进展为STEMI，应立即按STEMI再灌注治疗流程执行后续治疗。评估为高危或中危患者诊疗流程，需按规定时间内接受早期或延迟介入治疗或及时转运。

抗栓是ACS药物治疗的基石，明确诊断并排除出血后需立即启动抗栓治疗，临床上应综合评估患者的缺血和出血风险，制定个体化的抗栓策略。

再灌注、抗栓治疗的同时，改善心肌微循环、抗心肌缺血、防治心室重构等也是改善ACS患者症状和预后的重要手段。

经临床初步评估高度怀疑AAD的患者，应立即进行监护，限制活动，并尽快完成体格检查。同时，需尽快完善血常规及血型、血气分析、心肌损伤标志物、凝血功能、血生化等检查，以辅助诊断并为手术治疗做准备。

给予有效镇痛（可适当肌注或静脉应用阿片类药物）、控制心率和血压（建议静脉应用β受体阻滞剂），控制夹层发展，降低主动脉夹层破裂的风险。理想控制目标为心率60～80次/分和收缩压100～120mmHg。

尽快完成床旁心电图、超声心动图等辅助检查。在有效镇痛、心率血压控制稳定后，完成主动脉CT血管造影检查，明确急性主动脉夹层的分型及受累范围，为手术方案的选择提供依据。

APE患者入院后须尽快完成心电图检查，并行血气分析、D-二聚体、脑钠肽、心肌肌钙蛋白等检查。有条件的医院应完成肺动脉CT血管造影，以明确诊断并危险分层。

根据Wells评分或PESI分级等评估手段动态评估患者，对于高危肺栓塞患者，应尽快完成床旁超声检查，进行抗凝治疗。对于排除溶栓禁忌证的患者，及时给予静脉溶栓治疗。有溶栓禁忌证者应考虑导管碎栓、溶栓或手术取栓；连续动态监测血压，限制活动。

中低危组：应住院或门诊抗凝治疗，并密切观察、动态评估病情，依据凝血指标调整抗凝药物的剂量，既保证抗凝药物的有效性，又尽量减少出血。

所有考虑张力性气胸的患者，应立即进行监护，待确诊后立即施行胸腔穿刺术（穿刺位置常为患侧锁骨中线第2肋间，可使用粗针头穿刺排气），予紧急排气、减压。

穿刺减压同时需进行床旁X线或胸部CT检查；若条件允许，亦可先行胸腔闭式引流术，再行相关检查。若医疗机构不具备胸腔闭式引流术条件，应当对张力性气胸患者实施紧急胸腔穿刺减压后转诊。