脑卒中患者如何预防复发

了解首次卒中的病因学机制，对于积极有效地进行卒中的二级预防至关重要。

首次缺血性卒中的病理生理学机制

如果明确首次卒中类型为腔隙性梗死，可通过对危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险。

如果已明确首次卒中为房颤诱发心源性栓塞，则适宜应用小剂量阿司匹林(抗血小板)加华法令(抗凝)干预。

如果是其他亚型的缺血性卒中伴发房颤者，使用抗凝干预效果并不理想，而患者却必须承担不必要的风险。

对于伴有冠心病、高脂血症的患者还需加用他汀类药物调节血脂水平。

近期的研究结果表明，他汀类药物还有稳定血管内膜粥样硬化斑块以防脱落的作用。

首次发生脑出血的病因学机制

对于已经发生脑卒中的患者，为进一步明确发病机制，可考虑选择做下列检查：

实验室检查(包括全血细胞计数、生化全套)、心电图、头颅 CT、颈动脉B超、头颅MRI、磁共振血管造影(MRA)、超声心动图、心脏Holter、经颅多普勒超声(TCD)甚至脑血管造影(DSA)等。

如果需要，还应检查血同型半胱氨酸水平、血沉、C反应蛋白、抗心磷脂抗体等。

建议

对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。

脑卒中无论是初发还是再次发作，高血压都是一种密切相关的危险因素。患者血压水平＞160/100 mm Hg可使卒中再发的风险明显增加。

首次卒中后的患者，不论既往有否高血压史，均需密切监测血压水平。

有研究表明虽然脑卒中患者约80%伴有高血压，但在卒中发生后由于脑血流自动调节作用，仅1/3患者继续存在血压水平偏高。

卒中后急性期过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松，是卒中后痴呆发生的重要基础，因此降压需平缓。

所有脑卒中患者均应在改变生活方式的基础上，合理选用降压药物治疗。除非存在高血压脑病以及壁间动脉瘤等特殊情况，否则血压水平不宜降得过低过快，并以控制舒张压为主。

系统研究表明，舒张压保持在＞80mm Hg时，每降低5 mm Hg，卒中再发风险降低15%。

大样本随机双盲对照研究(PROGRESS)结果证实，对于先前有脑卒中史或TIA史的患者实施降压治疗可以减少卒中再发的风险并可降低发生痴呆与认知障碍的危险。

建 议

①改变不良生活方式。

②积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至＜140/90 mm Hg。

③降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时(一般为卒中后4周)开始。

对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。

研究证明，缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能够显著降低卒中再发的风险。

一项欧洲卒中预防试验结果提示，阿司匹林和潘生丁缓释剂的联合应用比单独使用其中一种药物的预防效果更好，且不增加出血等不良反应。

抗血小板药物的应用，应根据患者的接受程度及实际情况(包括经济情况等)做出合理的选择。

建议

①单独应用阿司匹林的剂量为50～150 mg/日，1次服用。

②也可使用小剂量阿司匹林(25 mg)加潘生丁缓释剂(200 mg)的复合制剂(片剂或胶囊)，2次/日。

③有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75 mg/日。

使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤(特别是非瓣膜病变性房颤)诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。

过大强度的抗凝治疗并不安全，目前监测 INR的推荐指标为2.0～3.0。

建 议

对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2～4 mg/日，INR值应控制在2.0～3.0之间。

如果没有监测INR的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等治疗。

除房颤诱发心源性栓塞患者需积极采取合理的抗凝措施外，其他潜在的心脏病均将大大提高栓塞性卒中的复发风险。因此，建议针对病因积极处理原发疾病。

例如，心肌梗死是卒中发生与复发密切相关的重要危险因素。对于既往有心肌梗死或卒中时发生的心肌梗死，应该维持心输出量，给予β-受体阻滞剂、ACEI制剂以及适量的抗凝剂或抗血小板药物进行治疗，可改善这种危险。

感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子，故应用抗生素进行治疗，而不需要使用抗凝剂。

建议

针对各种心脏病的病因处理原发疾病并进行积极的对症治疗，以最大限度地降低卒中复发的风险。

有症状(TIA或小卒中)的轻、中度颈动脉狭窄者首先选择内科保守治疗，无症状性颈动脉狭窄更应慎重处理，必要时可考虑是否行外科手术。

高(同型)半胱氨酸血症也是心脑血管病发生和复发的重要危险因素。大剂量联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12，能够有效地降低血浆半胱氨酸水平。

可通过摄入蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物来保证达到叶酸、维生素B6以及维生素B12的推荐需要量。

国际上目前正在进行的VISP和VITATOPS项目，旨在进一步评价联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12预防脑卒中复发的效果。

建议

①合理膳食。

②对于高半胱氨酸血症者给予口服叶酸2 mg/日、维生素B630 mg/日、维生素B12500 μg/日。

TIA的患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且很可能在初次卒中后两周内发生。因此，寻找并治疗TIA的原因，预防第二次更严重的卒中，在中青年卒中患者显得十分重要。

应积极祛除包括高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症以及动脉狭窄在内的多项危险因素。一旦患者出现TIA时，应给予积极的抗血小板治疗。

有研究表明，血清胆固醇水平＞240 mg/dl，卒中复发的危险性增加。

因此在首次卒中发生后需积极监控血脂水平，并进行饮食控制和药物治疗等干预措施，使患者的血脂水平稳定在理想的范围内。

药物首选他汀类以减少冠心病发生危险而间接降低心脏源性栓塞的再发风险。

目前尚缺乏直接的数据证实他汀类药物在干预卒中复发中所起的作用。正在开展的SPARCL研究旨在评估阿伐他汀80 mg/日对于降低卒中复发的保护作用。

关于血糖水平的监测与调控，现有的研究尚存有争议。

有研究认为血糖水平＞140 mg/dl的患者，卒中再发的风险升高。

GIST研究已经证实在卒中发生后早期静脉滴注GIK液(葡萄糖-氯化钾-胰岛素)以维持正常血糖水平是一项安全而实用的干预措施。但也有研究认为血浆糖化血红蛋白(HbA1c )水平的高低与卒中的再发与否并无密切联系。

建议

①定期监测血糖、血脂，采用饮食控制及增加体育锻炼，必要时药物治疗。