长效、平稳降压是关键——专家解读《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》

2017/4/28 13:54:26来源:中国医学论坛报作者:华琦

目前,我国已步入老龄社会。截至2014年底,我国60岁以上老年人口已达到2.12亿,占总人口的15.5%。据预测,本世纪中叶老年人口数量将超过4亿,届时每3人中就会有1个老年人。年龄是影响血压的重要因素,老年人不仅血压水平较中青年人高,而且容易发生血压波动幅度和频率的非生理性变化,发生异常血压波动。


如何应对老年人异常血压波动已成为临床实践中经常遇到的问题,当前的国内外高血压指南并未给出明确答案。在此背景下,中国老年医学学会高血压分会邀请国内相关领域的专家讨论和制订了《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》。共识结合现有的循证医学证据和临床实践经验,对老年人异常血压波动的影响因素和临床特点进行了总结,并据此提出了治疗方案。近日,我们邀请首都医科大学宣武医院华琦教授对该共识进行了精彩解读,现整理要点与广大读者分享。


1.  带你认识血压异常波动


临床上常根据时间跨度将血压波动分为短时变异(数次心搏间或数分钟)和长时变异(日间、数周或数月)。

临床上可表现为:昼夜节律异常(非杓型、超杓型、反杓型)、与体位有关的血压波动(体位性低血压、体位性高血压,体位性低血压合并卧位高血压)、晨峰血压增高、餐后低血压、白大衣性高血压和隐蔽性高血压、随访间和季节间的血压波动等。


2.  你了解老年人血压波动的原因吗?


①病理生理因素,包括老年人大动脉弹性下降、僵硬度增加、内皮功能障碍、压力反射敏感性下降、自主神经功能失调、内分泌功能减退、肾脏排钠和容量调节能力减弱;②有并存疾患,如高血压、2型糖尿病、高脂血症、心脑血管病、神经系统疾病(如帕金森病)、肾病、呼吸道疾病、炎症、淀粉样变、副癌综合征等疾病;③不良状态:包括贫血、容量减低、营养不良、寒冷、睡眠障碍、慢性疼痛、便秘、前列腺肥大、焦虑、抑郁或情绪波动、围手术期血压波动等;④继发性高血压:动脉粥样硬化导致的大中动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征和嗜铬细胞瘤等;⑤其他因素:血压测量不规范、降压治疗方案不合理、降压治疗方案不合理、药物相互作用、治疗的依从性差等。


3.  警惕!老年高血压患者异常血压波动危害大


临床研究发现,异常血压波动与靶器官结构和功能损害、心脑血管事件及死亡率密切相关,其对预后的影响独立于血压的绝对水平,有可能成为新的风险预测指标和潜在的治疗靶点。


4.  针对老年高血压的异常血压波动,用药就要24h全覆盖!


综合以上因素,目前针对老年高血压的异常血压波动的药物治疗,最理想的降压药物应该具有每天24h平稳降压的特点。FDA提出用谷峰比值(Trough/Peak RatioTPR)来评价降压过程中血压波动以及由此对靶器官的影响。TPR是指降压药物前一剂量作用终末,下一剂量使用以前的血压降低值(谷效应)与药物峰效应时测得的血压降低值(峰效应)的比值。FDA相关指南还指明,对于每日服用一次的长效降压药,谷效应至少占峰效应的1/22/3,对于每日服用一次的长效降压药,应TPR≥50%。在这方面,基于新的胃肠道释药系统(GITS)的硝苯地平控释片具有独特优势,其血药浓度能够长时间恒定维持在有效浓度范围之内,全天药物浓度波动很小,保障了全天稳定的药效和血压控制。


4.1 对于老年人高血压昼夜节律异常的药物治疗:

①非杓型患者,首选24h平稳降压的长效降压药物,单药或联合用药。若采用上述方法后夜间血压仍高,可在长效降压药的基础上,尝试睡前加用中短效降压药。②反杓型患者,下午、晚间或睡前服用长效降压药。控制仍不理想的,可选择睡前加用中、短效降压药物。③超杓型患者,在非药物治疗(如体育锻炼)的基础上清晨服用长效降压药。控制仍不理想,可选择长效+中短效药物联合。


4.2 体位性低血压的老年患者:

目前药物治疗还没有非常可靠的方法,主要靠调整生活方式来预防。


4.3 老年清晨高血压的药物治疗:

选择长效降压药物,如硝苯地平控释片;另外,注意调整服药时间,晚上服用长效缓和的降压药物。如果血压仍然不能达标,可以选择两种小剂量药物联合或复方制剂,如血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类联合利尿剂、ARB联合钙拮抗剂(CCB)、β受体阻滞剂联合利尿剂等。


4.4 白大衣高血压:

可给予相应药物治疗包括服用降压药、调脂和降糖等。


4.5 隐匿性高血压:

在生活方式干预的基础上服用降压药物,保证血压达标,加强家庭自测血压的监测。


4.6老年人餐后低血压的治疗:

要注意病因及诱因的分析,但药物治疗方面,目前还没有更多的循证医学证据。


4.7老年人长时血压变异的治疗:

在降压药的选择上,长效降压药优于中短效降压药。


小结


针对老年人异常血压波动的药物治疗,维持24h平稳降压是关键。除此之外,对老年人群生活方式的干预需采取个性化的原则密切随访。老年高血压患者常存在多种心血管危险因素、靶器官损害和相关疾病,除确定合理血压目标外,同时应注重血脂、血糖的控制,抗栓药物的合理使用等,综合评估、综合治疗。另外还应积极推进家庭、社区和社会医疗卫生服务支持,通过多种方式共同提高对老年患者的血压管理水平。