三拗加味汤合桂枝茯苓丸治疗咳嗽验案

    张某，女，15岁。于2017年6月24日因咳嗽前来就诊。患者诉咳嗽十余日，经中西医治疗后，未见明显缓解。现呛咳，呈阵发性，夜间尤甚，咳引胸胁，咳黄绿色黏痰，咽痛，纳少，头晕，舌淡红，苔薄白，尖红，脉弦滑数。

　　诊断 咳嗽（风邪引动体内宿瘀）。

　　治则 祛风化痰，利咽止咳。

　　方药 三拗加味汤合桂枝茯苓丸加减：桂枝15克，茯苓15克，牡丹皮15克，白芍15克，桃仁15克，麻黄10克，炒杏仁15克，蝉蜕10克（后下），僵蚕10克，前胡10克，木蝴蝶15克，射干6克，薄荷10克，地龙10克。3剂。水煎服。

　　二诊 药后咳嗽缓，咳引胸胁减，痰渐少，仍头晕，纳少，情绪急，二便调，舌淡红、尖瘀点、苔薄白，脉弦滑。上方加葛根30克，当归15克，柴胡10克，炒白术15克。如前法继服4剂，头晕缓，纳增，咳嗽愈。

　　咳嗽之名首见于《内经》，本案之咳嗽呈阵发性的呛咳，夜间较重，实乃风邪犯肺，引动体内宿久之瘀血所致。其用方“三拗加味汤”为著名中医内科学家、中医血液病学家戴锡孟教授之临床经验，由麻黄、杏仁、甘草、蝉蜕、僵蚕、射干、马勃、薄荷、桔梗、前胡、木蝴蝶组成，其中，麻黄、杏仁、甘草为“三拗汤”，原名“还魂汤”，出自《金匮要略》，源于张仲景，具有宣肺止咳的功效，主治外感风邪、鼻塞声重、咳嗽痰多、头痛目眩等外感风寒咳嗽证。在《太平惠民和剂局方》中首次出现以三拗汤为名的成方，采用连节麻黄、连皮杏仁、连梢甘草，与常规炮制加工方法相拗，故名“三拗汤”。戴思恭《证治要诀》及尤在泾《金匮翼》中俱谓：“经年累月，久咳不愈，余无他证者，得三拗汤恒愈”。配伍蝉蜕、僵蚕息风止痉；射干、马勃祛痰止咳；薄荷、前胡疏风清热；木蝴蝶清肺利咽，配伍地龙增强开其痰路之功效。历代医家以三拗汤为基本方加减，治疗各种呼吸系统疾病，取得了显著的疗效，使之成为治疗外感咳嗽的经典方剂。

　　对于咳嗽病因的认识，《素问》中指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肺朝百脉，肺主气，气主帅血；肺气失调，血行不利，血脉滞涩，可演变为瘀血，瘀血亦可影响肺主气的生理功能。桂枝茯苓丸为《伤寒杂病论》中辨治瘀血证的代表方，胡希恕治疗哮喘善用桂枝茯苓丸活血化瘀，有较好疗效。受此启发，笔者尝试将此方运用于伴有宿瘀之咳嗽，以夜间发作明显为特征者，疗效甚验。方中丹皮、桃仁活血化瘀，白芍养血和血，桂枝既可温通血脉以助桃仁活血化瘀之力，又可伍白芍调气和血，佐以茯苓健脾渗湿，寓有培土生金之意。世人但知桂枝茯苓丸为妇科方，却不晓其亦是内科良方，用于肺病亦颇佳。

　　(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)