一次误诊差点酿成大祸

【一般资料】女，31岁,孕2产1。

【主诉】因停经29+5周，上腹痛4小时于夜间急诊。

【现病史】孕期内未做任何检査，4小时前在商场购物时突感上腹部持续性钝痛，不放射，发病后呕吐胃内容物1次、排黄色水样便2次，伴头晕，晕厥2次，无阴道流血及流液。产科检查：宫底脐上2指，子宫轮廓清楚，未触及宫缩，胎心音正常。辅助检查：血白细胞21.4*l0^9/L，血红蛋白86g/L，红细胞2.73*10^12/L，复查血糖10.51mmol/L。腹部B超示：宫内妊娠，头位，单活胎。因患者表现为上腹痛，B超未提示胎盘早剥征象，血糖高，请内科会诊后以“急性胰腺炎”收住内科。

【查体】体温37.9℃，脉搏120/min，血压80/60mmHg，呼吸23/min。轻度贫血貌，心肺听诊无异常，中下腹膨隆，腹软，剑突下压痛，无反跳痛。

【初步处理】入院后急查血、尿淀粉酶正常，复査血糖14.71mmol/L。予以补液、抗感染、抑制淀粉酶分泌及支持对症治疗，2小时后患者上腹痛加剧并晕厥，急请外科及妇产科会诊。

【会诊查体】血压40/10mmHg，脉搏140/min。意识不清，四肢湿冷。宫底脐上2指，子宫轮廓欠清楚，质软，未闻及胎心音。上腹腔穿刺抽出不凝固血液5mL，査血红蛋白57g/L，红细胞1.79*l0^12/L。

“胎盘早剥”

“失血性休克”

“门静脉高压”

“弥散性血管内凝血”

“子痫”

“宫外孕”

“巧克力囊肿”

【诊断考虑】子宫破裂？腹腔实质脏器破裂？失血性休克；死胎。

【治疗经过】在积极抗休克治疗同时，急诊剖腹探查。取右中腹经腹直肌切口，切开腹膜见大量暗红色血液涌出，探查子宫无破裂，子宫色泽红润，双侧卵巢、输卵管正常；肝脾、胃肠及其系膜未见破裂出血；切开胃结肠韧带探查胰腺头、体部未见异常，胰腺尾部可见一较大血肿，切开取出较多血块；探查脾脏外观正常，脾蒂部脾静脉有活动性出血，缝扎未能止血，用大弯钳钳夹脾蒂控制出血后切除脾脏；检查上腹腔无活动性出血，向下延长切口，行子宫下段剖宫取胎。继续探查见左髂窝处12cm*10cm大小血肿，沿左结肠外侧切开后腹膜，清除血凝块发现左卵巢静脉破裂出血，予以结扎止血，于左膈下、盆腔内各置一腹腔引流管，结束手术，术中出血约5000mL。

术后脾标本送广州医学院广州金域医学检验中心行病理检查，报告为“脾门处出血”。

术后继续输血、抗感染、止血、支持对症治疗，血压波动在140～155/95～110mmHg，经解痉、降压治疗2天后血压恢复正常，住院13天痊愈出院。

【最后诊断】妊娠晚期腹部卒中

【病例讨论】发病机制腹部卒中是一种腹部内脏血管骤然破裂引起腹腔内或腹膜后出血的特殊急腹症，病因尚不完全清楚，可能与高血压、动脉硬化、腹腔血管发育异常及妊娠有关。此病常见于妊娠与产褥期妇女，文献报道68%为妊娠妇女。出血可来自腹腔任何血管，主要是腹腔静脉系统及充血器官，如脾静脉、子宫卵巢静脉系统、盆腔静脉及曲张的静脉。妊娠期盆腹腔血管明显充血扩张，随着妊娠的进展血管负荷也增加，发生血管自发性破裂的危险度随之增加，至妊娠晚期达高峰。劳累、刺激等应激因素很容易使血管破裂发生大出血。本例发病与妊娠及劳累有关，术后一度出现高血压，发病也可能与妊娠期高血压有关，但患者孕期未行产前检查，故不能完全肯定。

【误诊原因分析】腹部卒中主要表现为腹痛和腹腔内出血所致休克，因缺乏特异性的临床表现，术前误诊率高，发生在妊娠晚期时常误诊为胎盘早剥、子宫收缩、妊娠高血压综合征伴腹水。本例在妊娠晚期轻度劳累情况下出现上腹痛、呕吐、腹泻，首诊于妇产科，虽接诊医师考虑胎盘早剥，B超检查未见异常而排除妊娠并发症，经内科会诊后误诊为“急性胰腺炎”。实际上患者在就诊时已出现休克早期征象，被接诊医生忽略，加之B超检查时疏忽扫查上腹部未发现腹腔内出血声像，直至出现内科疾病无法解释的休克表现，才考虑到腹腔内出血，延误诊断6小时，引以为戒。

本例提示妇产科医生对妊娠期妇女突然出现腹痛、休克及腹腔出血征象又找不到明确原因者，应高度怀疑腹部卒中可能，应迅速扩容纠正休克，尽快剖腹探査。术前仔细超声检查有利于早期发现腹腔内出血。如术中发现出血来自上腹部，应行上腹部探查。缝扎是止血的主要措施，出血部位常有血块积聚，可循此处找到出血点。如遇缝扎止血困难者可部分或全部切除出血的脏器，以达到安全止血、挽救病人生命的目的。本例出血量大、范围广，经缝扎无法控制出血，不得已行脾切除术，术后经积极治疗痊愈。