病例：孕38+3周，胎儿却不在子宫内？

【一般资料】女，23 岁，孕2 产0。

【现病史】因停经38 + 3 周、阴道有少量分泌物流出30 min 入院。

【既往史】患者孕前月经规则，末次月经9 个月前。停经2 个月时到当地诊所行B 超检查发现“宫内妊娠”，恶心、呕吐等早孕反应较重，无阴道流血及腹痛等不适; 停经4 月余开始感到胎动; 后该诊所及我院门诊孕检均未见“异常”。半个月前因下腹部胀痛以先兆早产住我院，予保胎治疗5 d 出院。本次入院待产。

【查体】生命体征正常，腹部膨隆如孕足月，腹肌稍紧张，偶有宫缩，宫高32 cm，腹围96 cm，头先露，未入盆，胎心好，骨盆测量未见异常。阴道检查示: 宫颈后位，位置高，宫颈管质硬、未消，宫口未开，未见活动性羊水流出。

以下是群内医生们的初步诊断

“贫血”

“子宫破裂”

“宫内窘迫”

“缺氧”

【辅助检查】查血红蛋白91 g /L。B 超检查示: 宫内妊娠，单活胎，晚孕，头位，胎盘功能Ⅱ级，胎儿生物物理评分8 分，脐带绕颈1 周。

以下是群内医生们的进一步诊断

“胎盘植入”

“胎盘早剥”
“卵巢囊肿”

“子宫肌瘤”
“异位妊娠”
“输卵管妊娠”
“畸胎瘤”

【治疗经过】次日上午因患者宫缩不规则，胎心正常，予缩宫素静脉滴注催产; 下午因胎心监测示胎心率基线150 /min，故停用缩宫素，检查宫缩不规则，子宫张力较大，宫缩间歇期不完全放松，宫口未开，阴道无流血流水。

考虑胎儿窘迫、胎盘早剥。经患者及家属同意后行剖宫产术。术中见增大“子宫”表面颜色暗黑，布满怒张血管，最大径1 cm，“子宫”质软呈囊性，与阔韧带、肠道、大网膜多处粘连，考虑胎盘早剥引起子宫卒中，剖“宫”娩出胎儿后胎盘无法剥离，“子宫”不收缩，呈布袋状，切口出血严重，考虑胎盘植入，迅速用止血带置于切口下方控制出血，并把“子宫”提出切口外。

发现“子宫”后下方有一“肿物”，与“子宫”之间有膜状物相连，如孕12周大小，表面光滑，中等质地，其右侧有水肿扭曲的输卵管和正常卵巢，方证实“子宫”实为左侧卵巢，未见明显左侧输卵管，遂行左侧附件切除术。新生儿出生后1、5、10 min Apgar 评分分别为6、9、10 分，体重2950 g。术后剖视左侧卵巢: 大小25 cm ×20 cm × 5 cm，胎盘与卵巢组织不能分离。病理检查示卵巢妊娠。术后4 d 阴道排出一个囊状组织，病理检查示蜕膜组织。术后7 d 痊愈出院。

【最后诊断】左侧卵巢妊娠

【病例讨论】卵巢妊娠罕见，发病率为1 /7000 ～ 1 /50 000，绝大多数早期破裂，破裂后可引起腹腔内大出血甚至休克，妊娠至足月者更为罕见，妊娠至足月且活产者极为罕见。本例整个孕期无意外，顺利妊娠至足月，分娩前虽未能确诊，但因临床处置到位，母婴平安，实属幸运。本例分娩前未能确诊原因如下:

（1）娠期间B 超检查未能发现异位妊娠。B 超检查诊断异位妊娠准确性高，还有助于明确位妊娠部位和大小，阴道超声检查较腹部超声检查诊断准确性高。本例妊娠早中期在当地诊所行B 超检查，可能因设备和操作医师技术原因未能发现异位妊娠。妊娠晚期，我院B 超检查医师或许受院外诊断误导而忽视相关检查细节，故亦未能确诊。

（2）手术医师缺乏相关经验。术中见“子宫”表面颜色暗黑且血管丰富，与正常足月妊娠子宫不同，临床判断局限于常规思路，未能考虑卵巢妊娠。尽管如此，手术医师按常规思路处置确保母婴安全已不易，仅出血量偏多。如术前能确诊卵巢妊娠，做好术前准备，待胎儿娩出后助手立即用两把卵圆钳将卵巢固有韧带和阔韧带钳夹阻断血流，出血将极大减少，安全性将极大提高。呼吁孕妇到正规医院行产前检查，尽早排除异位妊娠，一旦确诊异位妊娠应早期处置。

【一般资料】患者，女，30岁。

【主诉】因“右侧腹股沟区可复性包块3年，包块不能回纳2天，腹痛、腹胀伴恶心、呕吐半天”入院。于2008年初发现右腹股沟区有一红枣大小的包块，包块逐渐增大，平时无腹痛不适，劳作、活动时出现，平卧后能回纳消失。

【现病史】入院前两天劳动后包块不能回纳，患者自行用手挤捏，但包块仍不能消失，且出现腹痛，遂急来我院就诊。

【查体】查体：T38.0℃，BP110/70mmHg。神清，精神差，呈疼痛面容，心、肺无异常，腹部稍膨隆，未触及包块，腹肌紧张，右下腹压痛明显，无反跳痛，肠鸣音弱，右腹股沟区有一约鹅蛋大小的包块，质硬，压痛明显，边界清晰，皮温正常。

以下是群内医生们的初步诊断

“嵌顿性疝”

“腹股沟斜疝”

“白血病”

“宫外孕”

【辅助检查】门诊行腹部立位片检查：见多个液平面，未见膈下游离气体。血常规提示：WBC145*109/L，RBC4.7*1012/L，Hb110g/L。腹部B超提示：腹腔少量积液。

以下是群内医生们的进一步诊断

“宫外孕破裂出血”
“肠系膜出血”

“输卵管妊娠”

【治疗经过】入院后完善相关检查，急诊在硬膜外麻醉下拟行右腹股沟疝松解修补术，术中证实为右侧腹股沟嵌顿疝，嵌顿的回肠色暗红，囊内有血液及血凝块，松解后热敷嵌顿肠管，见肠管色泽好，蠕动良好，回纳后仍见从内环口不断有不凝血流出。

【最后诊断】腹股沟疝合并宫外孕

【病例讨论】

会考虑哪些地方仍有出血？

考虑患者回纳肠管时损伤系膜血管，但检查系膜血管未发现出血，考虑腹内其他脏器出血，考虑有无宫外孕，术中急查尿HCG（+），考虑宫外孕破裂出血，遂常规修补腹股沟疝。取右下腹直肌旁切口，进腹探查，发现右侧输卵管异位妊娠破裂出血，随行右侧输卵管切除术，腹腔冲洗后关腹。术后病理证实术中诊断，术后7天，两切口Ⅰ期愈合，痊愈出院。

本病例首先考虑右侧腹股沟嵌顿疝且肠管坏死可能，但术中探查未见肠管坏死，血运良好，回纳后发现从内环口有血液流出，检查肠系膜血管无异常，考虑其他脏器出血。如不仔细分析，易误诊。 本例误诊的体会及原因：①术中发现异常，不能用单病种解释，应全面探查，不能草率结束手术，此例如果单行右侧腹股沟嵌顿疝手术，术后必然发生严重后果；②手术方式选择得当；③基层年轻医师查体简单、局限，知识面窄，思路狭窄，询问病史不详，术前检查不全面；④术前全面细致的检查，是预防此类误诊的关键。该患者的误诊值得引以为鉴。