1.病人的情况:
姓名:黄**
性别:男
年龄:1岁
就诊日期:元月7日
2.主诉:发热十二小时
3.现病史:昨晚上10点出现发热,伴畏寒、轻咳,病程中无吐泻、无意识障碍、无皮疹,余无殊,期间使用布洛芬、清开灵
4.既往病史:既往体健,足月顺产儿,最近没有注射流感疫苗
5.体格检查:
体温:40 .4(肛门)
脉搏:125
体重:10kg。
详细描述:发热面容,口唇紫绀、咽充血,扁桃体一度,两肺呼吸音粗,未闻及啰音,心率125次/分,律齐,无杂音,余(一)
6.初步诊断:疑似流感
7.治疗过程:抗病毒、对症处理
8.医嘱:海立新2ml、鱼金注射液2ml、柴胡2ml猴耳环2g直肠给药bid*三天。中药透皮技术:黄苓,金银花、柴胡、贴神厥*三天
桔梗、浙贝,杏仁,甘草,贴膻中*三天
口服:奥司他韦15mgBid儿感退热宁5gtid*3天
门诊随访,第二天热退伴咳嗽,第三天测肛温37.5咳嗽减轻
9.经验分享:及时对症处理,控制体温,高热时加用物理降温,预防并发症
病例来源:安徽省黄山市新潭镇梅林村卫生室 江医生
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