又一省启动飞检，新增3个重点领域，严查举报集中重点地区

3月28日，吉林省医保局在全省范围内正式启动2026年度医保基金飞行检查工作（吉林省医疗保障局，2026）。

此次飞行检查坚持省级统筹、市州联动，突出行动快、力度大、覆盖全的特点，综合运用年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检、地市交叉检查等多种方式，对全省医保基金使用全链条开展重点攻坚与全面排查，着力构建更严、更准、更有效的基金监管体系。

检查要求紧扣医保基金安全风险点，实现四个“全覆盖”：覆盖全部统筹区；覆盖各类定点医药机构；覆盖全部医保险种；覆盖基金使用全流程。

检查明确紧盯医保基金管理关键环节。明确四个“聚焦”：

聚焦中央关注、审计发现、群众反映强烈的突出问题；

聚焦虚假住院、空刷套刷、伪造文书、虚构服务等典型骗保行为；

聚焦基金运行风险高、住院率畸高、举报集中的重点地区和医药机构；

聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、神经内科等重点领域。

与去年全国医保局发布的重点领域（心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肺癌、麻醉、重症医学）相比，眼科、口腔科与神经内科3个领域为此次新增。

检查过程严格遵循“四不两直”工作要求，实行查、处、改、罚全链条闭环管理，对查实的违法违规问题，坚决追回违规基金，依法追责问责。涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。进一步强化与纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门联动，深化行刑、行纪、行行衔接，形成监管合力。同时，畅通社会举报渠道，广泛发动群众参与监督，共同织密医保基金安全防护网。

吉林省医保基金自查行动也已同步开展。03月31日，吉林省医保局发布关于修订《吉林省定点医疗机构使用医疗保障基金行为负面清单》《吉林省定点零售药店使用医疗保障基金行为负面清单》的通知。吉林医保局要求，辖区内各部门组织、督促辖区定点医药机构对照“负面清单”开展自查自纠。

此次发布的清单包括吉林省定点医疗机构使用医疗保障基金行为负面清单（国家医保局2026年版）、吉林省定点医疗机构使用医疗保障基金行为负面清单（省级飞行检查发现问题2026年版）。

省级飞行检查发现问题2026年版中，明确了本省飞检过程中15大类问题，如虚构医药服务项目，违反诊疗规范过度检查、过度诊疗等，共计327个具体问题。

图源：吉林省医疗保障局

细则落地，明确欺诈骗保主观故意的认定

吉林推出的飞检要求与自查清单的发布，正是全国医保基金从严监管、精准监管趋势的缩影。

3月31日，国家医保局举办《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称“《实施细则》”）新闻发布会（以下简称“新闻发布会”），发言人表示，《实施细则》的出台为医保基金监管工作提供了操作性更强的法律制度依据。

国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，《实施细则》对监管中遇到比较典型的突出的问题进一步予以细化。

比如，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的；定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，均可以认定为欺诈骗保。

针对基金监管和执法工作长期以来的重点和难点问题如“欺诈骗保主观故意的认定”，《实施细则》也作出了明确规定。

国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉介绍：该问题坚持“客观行为推定”原则。按《实施细则》第二十八条规定，要求首先存在《条例》第三十八条规定的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，在此基础上若机构实施特定组织诱导行为（如虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等），应当推定其具有骗取基金的主观故意。当事人若主张自己无欺诈骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。

蒋成嘉还表示：下一步，对于不予行政处罚、可以不予行政处罚的具体标准以及裁量基准，国家医保局和各省级医保行政部门还将做另行规定。

在加大精准监管同时，国家医保局进一步提升医疗保障基金监管的效能和法治化水平，明确了协议处理、行政处罚、刑事追责等环节的权责边界和衔接流程。  

国家医保局办公室主任朱永峰介绍：经办机构与行政部门的内部衔接方面，《实施细则》明确了协议处理可以先行，但不能替代行政处罚。同时，协议管理处于行政监督之下，经办机构应当在规定时间内向同级医疗保障行政部门备案。

在医保行政部门与司法、监察机关的行刑衔接，《实施细则》第四十一条列举了12种应当移送公安机关的情形，包括组织参与类骗保行为、伪造变造类骗保行为、协助窝藏类违法行为、抵制抗法类行为，以及兜底性其他行为。

值得关注的是，最近一段时间，医保部门多次提到，要推行“宽严相济”的监管理念。在新闻发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣表示：医保基金监管的目的不是为了处罚，而是为了更好规范基金使用行为。

顾荣介绍：在《实施细则》制定过程中，根据《行政处罚法》有关原则性规定，明确了轻微不罚的适用标准与首违慎罚的处理方式。

《实施细则》规定，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的；初次违法且危害后果轻微并及时改正的，不予行政处罚。

随着国家政策对有关内容的不断深化、细化，医保基金监管正步入精准化、法治化、常态化新阶段。对广大医疗机构而言，唯有严守诊疗规范、主动自查自纠，方能在日趋严格的监管环境下行稳致远。