小型民营医疗机构被罚112万元！这类检查全国开展

近日，河源市医疗保障局对和平西郊医院有限公司作出行政处罚决定，查明该院在2024年1月1日至12月31日期间存在违规使用医疗保障基金的行为，违规总金额达113万元，其中涉及医保基金102万元。

根据处罚文件显示，医保部门根据群众举报及上级部署，于2025年6月对该院开展现场检查，确认其违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定。医院方面虽提出申诉，但经复核后，违规事实仍被最终认定。

最终，医保部门对该院作出两项处理：一是责令退回违规所得的医保基金，二是处以相应罚款，罚款金额为112万元。

从案件细节看，此次处罚呈现出三个典型特征：违规金额巨大、源于群众举报与上级部署双线触发、医院申诉未能改变处罚结果。

这些特征共同指向一个结论——医保监管已形成全方位、零容忍的高压态势。

尤其值得注意的是，和平西郊医院的申诉并未改变处罚结果，这表明医保部门的取证确凿、程序严密，几乎不留争议空间。

对民营医院来说，这意味着以往可能存在的“灰色地带”正在急剧收缩，任何打擦边球的企图都将面临巨大风险。

医保监管正迎来“三全”时代：全流程、全环节、全方位监控。

从飞行检查到大数据分析，从群众举报到智能监控，监管手段日益多元化和精准化。医保部门的监管能力已完成质的飞跃，实现了从抽检到普检、从人工到智能的转变。

就在去年12月14日，国家医保局在全国医疗保障工作会议上对2025年医保工作上，推出了“八项重点工作”，其中也提到了“加强医保基金监管”等话题，明确表示国家会重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。

同时构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。以及健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。

这也算是新的一年，医保严监管“技术手段创新”的新信号。未来，国家很可能还会利用大数据构建更精准的监管模型，对医保基金使用情况进行更为深入的实时监测与分析，智能识别异常费用和潜在违规行为，如空刷、串换药品等，提高监管效率和精准度。

而随着药品追溯码监管的全面推进，医保局甚至还可以实现对药品从生产到销售再到使用的全程追溯，精准打击药品回流、倒卖等违规行为，确保医保基金安全。并且与审计、卫生健康、市场监管等多部门联合监管，对医药机构的诊疗服务、收费结算、耗材设备采购等进行全方位检查。

对民营医院而言，这意味着合规管理不能再满足于零打碎敲的修补，而必须构建系统性的防御体系。

纵观近年来的医保处罚案例，民营医院往往在三个环节存在短板：

制度设计环节：医保管理制度陈旧，未能随政策变化及时更新，甚至直接套用其他医院的模板，与自身实际脱节。

过程执行环节：内部审核流于形式，对临床科室的诊疗行为和收费项目缺乏有效监督。

监督反馈环节：缺少常态化的自查自纠机制，往往等到问题暴露才匆忙补救。

这些管理短板在监管日趋精细化的今天，已成为医院生存发展的致命弱点。

面对日益严格的监管环境，民营医院必须构建前瞻性、系统性的合规管理体系。

将合规管理从单纯的医保部门职责提升为“院长工程”，纳入医院整体发展战略。合规不应被视为成本，而应视为投资——投向医院可持续发展和品牌信誉的投资。

建立由院长直接领导的合规管理委员会，统筹协调全院合规工作，确保资源配置和制度落地。

借鉴PDCA循环，建立全覆盖、可追溯的流程管理体系。从患者入院、诊疗过程到费用结算，每个环节都应有明确的规范要求和检查节点。

特别是要加强病案首页质量管理，确保诊疗行为与收费项目一一对应，避免因记录不全或错误导致的违规风险。

建立“月度自查、季度审核、年度评估”的常态化监督机制。组织临床、医保、财务等多部门联合检查，及时发现问题并整改。

同时，设立内部举报渠道和保护机制，鼓励员工反映合规风险，将问题解决在萌芽状态。

打破“重形式、轻实效”的培训模式，建立与岗位胜任力挂钩的培训考核体系。针对医生、护士、编码员、收费员等不同岗位，开展有针对性的合规培训。

并将合规表现纳入绩效考核，与晋升、评优直接挂钩，形成正向激励。

合规是底线，而非天花板。真正有远见的医院管理者，不会满足于守住合规底线，而是以此为基础，构建医院的持续竞争优势。

通过合规管理，倒逼医院提升医疗质量、优化服务流程、提高运营效率，实现从“合规”到“卓越”的跨越。

当患者信任、政府放心成为医院最好的名片，医疗质量和服务体验成为医院最硬的底气，医保基金的规范使用就变成了水到渠成的自然结果。

医保监管的“达摩克利斯之剑”已经高悬，民营医院唯有将合规融入血液、植入基因，才能在日益严峻的监管环境中赢得生存与发展空间。

合规之路，道阻且长，但行则将至；管理之道，看似无形，却决定存亡。