“退保保平安”已成过去式？国家医保局发文：对退保机构启动倒查！

随着追溯码的铺开与飞行检查工作的推进。医保基金监察越发严格已经成为了大势所趋，医保监管部门也不断完善相关管理规则，让执法尺度有法可查，执法过程有法可依。9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（以下简称《草案》）并公开征求意见，标志着医保基金监管进入精细化、清单化的新阶段（国家医保局，2025）。

从整体架构来看，《草案》继承并细化了相关条例中的核心原则和管理制度，涵盖了基金使用规范、监督检查措施、法律责任划定等多个层面。

《草案》共计五章五十七条，明确了分解住院、挂床住院、过度诊疗/检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等10类违规使用医保基金行为及相应处罚，并引入了信用管理等新型监管机制。《草案》还要求健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度。

在所有条款中，最受关注的莫过于“退出协议前检查”一条。《草案》明确提出，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或根据医疗保障行政部门的要求，对该机构1 至2 年内医疗保障基金结算费用开展核查。对于核查未发现问题的，可解除或者不再续签服务协议；对于核查发现涉嫌违法或违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

这一规定意味着医疗机构、药店即使主动退出医保体系，也无法规避此前存在的违规问题。

部分机构过去选择主动退出医保，实质上是为了逃避即将到来的飞行检查或专项核查。倒查机制堵住了这一漏洞，使违规行为无处遁形，防止“带病退保”。“退保前倒查”将迫使机构在选择退出前全面自查自纠，从源头上推动基金使用的规范化，也对行业形成长期震慑。

在《草案》出台之前，全国多个省份已出现大规模医疗机构和药店主动解除医保协议的情况。这一现象引发了舆论热议，也让政策制定者意识到医保监管与行业运行之间存在的张力。

据统计，仅在2025年5月，内蒙古赤峰市就有 792家机构退出医保体系，其中仅15到21日一周就有116家医疗机构和315家药店退保（赤峰市医保局，2025）。这种“退保潮”并非个例，而是多个地区的普遍现象。辽宁、江苏、甘肃等地医保局近年来都通报过医疗机构主动退保的事件。在过去，对于大多数医疗机构来说，“医保定点”四个字就是吸客的一道金字招牌，为何现在民营医疗机构却争先恐后地退保呢？

事实上，随着国家医保局加大飞检力度，医保违规成本显著上升，天价罚单时有发生。2024年，国家医保局在飞检中查出江苏省某民营医院涉嫌骗保且恶意对抗调查，对其开出5896万天价罚单并吊销其执业许可证（每日经济新闻，2024）。过去部分民营医疗机构依赖药品加成、过度诊疗、虚构处方等方式获利，但在严格监管下，这些“灰色收益”逐渐消失，违规行为也更容易被发现，部分机构自知存在合规风险，选择通过退保来回避风险。

同时，在医保支付标准趋严的背景下，药品、耗材、检查项目逐渐“低价化”，民营医疗机构的盈利空间被压缩。公立医院的虹吸效应、患者信任不足、运营成本居高不下，使得中小型民营机构难以依赖医保维持盈利，当医保带来的“吸客红利”不足以抵消监管风险和经济成本时，退保成为了很多医院的无奈之举。

《草案》中的“退保前倒查机制”，正是对这一现象的直接回应。过去“退保”意味着“切断追责”，如今倒查机制将责任追溯延长至退出前的1-2年，确保基金安全不因制度漏洞受损。同时，医保监管部门也通过制度设计向行业释放出一个明确信号，退出医保不等于“免责”，合规才是唯一出路。

因此，《草案》的出台，不仅是对“退保潮”的应对，更是医保监管体系走向制度化、规范化的重要一环。

随着医保监管全面升级，医疗行业正在进入一个“合规为先”的新阶段。从国家到地方，医保监管手段已呈现出全方位升级的趋势。

2025年医保飞行检查范围扩大，从传统的心内科、骨科、透析等重点科室，扩展到肿瘤科、麻醉科、重症医学等科室。与之相应，医保监察的技术手段也迎来升级，大数据筛查、药品追溯码“无码不结算”的应用，让医保监管实现从“人力检查”向“数据监控”的转变。同时，国家医保局开始推行“驾照式记分管理”，对机构和个人的违规行为进行累计追踪，达到一定分值即暂停或终止医保结算资格，将责任追究到个人。

这些趋势表明，医保基金监管正在进入“深水区”，违规行为的生存空间被不断压缩。

在大合规时代，医院面临多重挑战。一方面，医保支付限价、带量采购、控费等政策，使得传统依赖药耗加成的盈利模式难以为继。另一方面，严格监管之下，医院合规成本上升，需要投入更多资源建设内部合规体系，开展培训和自查。

对医院而言，这是压力，但也是转型的契机。面对监管新形势，医院需要主动适应，通过加强员工培训、引入信息化系统等手段提升自身合规能力，加快向服务多样化、专科化、康养结合等方向转型，减少对医保资金的单一依赖，走向可持续发展。