评一评：这个村医究竟有没有错？

这又是一起发生在基层医疗机构的医疗纠纷。

6月27日，青岛于女士因咳嗽到家门口一卫生室看病，卫生室刘大夫接诊后诊断为上呼吸道感染，开了头孢消炎，静滴（未做皮试）。

6月28日，于女士自觉咳嗽仍挺严重，再次来到卫生室。此次医生给打了阿奇霉素。第一瓶还没有打完，于女士出现尿道、肚子、胃、腰等多处疼痛症状。于女士自述：“出现疼痛症状后，医生给吃了三片药，后又打了屁股的止疼针，结果打完针也是不行，越来越严重了，后来躺在了地上。然后我爸跟大夫说，把人打成这样要赶紧把人送医院去，大夫站着也没动弹，我就给我朋友打电话，把我送急诊去了。大夫是在我父亲的要求下，跟着我们一块去的医院。”

于女士被送至开发区第一人民医院，医院的诊断结果为肾结石，大夫表示回家多喝水多排尿症状就会缓解，可过了三四天，情况更糟糕了。

6月30日，于女士到青岛401医院就诊，诊断为肾衰竭，需要透析。当时是肾两面全积水，而且肾泡的很大，炎症很厉害。后于女士回至开发区第一人民医院做了手术后病情好转。手术治疗花费近4万元。

区卫生健康局医政医管药政科建议：走医调委调解或者走医疗事故鉴定。如果都不想走，可以通过法院起诉。建议走医疗事故鉴定。

据了解到的最后情况，患者决定：先协商，不行再走医疗事故鉴定。

这个纠纷案件，医患双方争执点核心在于“患者认为自己病情恶化，与医生诊断不明、用药不当有关，医生认为自身没有用错药”。医患双方站在自己的角度来看，各有各的理。而正是因为这各中复杂，导致基层医疗机构处理起医疗纠纷来很麻烦。那么根据这个案例，笔者有几点想法在这说一说：

一、基层医生对一些危重疾病诊断不出来，不能完全怪基层医生

上面案例中，患者觉得医生没有找出自己出现不适的原因，是有责任的。站在患者角度，想法是“你是一个医生，怎么能诊断不出原因来”。但从医学角度及目前我国基层医疗机构的服务能力来看，一是疾病本身就具有复杂性，同样的症状但病因却不一定是一样的，确诊病因是需要一个过程的，误诊或是病因诊断不明都是有可能出现的。二是基层医疗机构条件有限，大部分基层医生接诊的主要还是日常的常见病，他识别和接诊危重疾病的能力是有限的。这两种因素下，基层医生对一些危重疾病诊断不出来，不能完全怪基层医生。但这不意味基层医生能这么“放任自己”。身为一名医生，不断提升自己的医技能力、诊断能力是不容置疑的。除了会治基础疾病，其他危重疾病的识别能力要加强。治不了，但要辨得出，接诊过程尽量细致，问清病症、病史，有助于明确病因。这样才能尽可能的给自己减少发生医疗纠纷的可能性。

二、输液风险不管何时都是存在的，谁也不知道输液过程会发生什么。

案例中患者出现全身症状，就是在刚输液没多久。至于出现的全身症状究竟是本有的肾衰竭导致还是药物输入引起，这有待医疗鉴定来给出结果。但像这类本身有严重疾病的患者，输液风险就更大了。所以，牢记：

1、很多基层常见病是不需要输液治疗的，能不输液还是不要输液。其实像上呼吸道感染，也是可以不用输液治疗的常见病。

2、对于病情超出了诊治能力、未明确诊断的病人，基层医生切记不要试验性或经验性给药，尤其是盲目输液。

另外，如果患者在诊疗过程中发生了意外状况，作为基层医生，先不论是不是自身的责任，医生还是应主动、及时将患者送往医院抢救。

三、头孢到底要不要皮试

头孢类抗生素在临床上应用较广，但使用前要不要“皮试”饱受争议。相关规范、指南如《中国药典》和《抗菌药物临床应用指导原则》中无明文规定使用头孢菌素类药物须做皮肤过敏试验的警示。在基层，有的基层医生使用头孢会选择做皮试，有的不做（上面案例中的当事医生也是因为无明确规定就没有做头孢皮试）。但是在基层，因头孢过敏引发的医疗纠纷不在少数。

例如广西梧州的一个头孢过敏纠纷案例，患者因咳嗽、多痰到梧州一家诊所就诊，医生诊断为支气管炎、肺部感染，给予头孢呋辛、地塞米松、盐酸氨溴索等静脉输液，第1瓶头孢呋辛滴注约5分钟后，患者感觉不适，医生对其进行抢救后，拨打120，将患者送至医院，经抢救无效死亡。经司法鉴定，符合在输液过程中出现过敏性反应致呼吸、循环衰竭死亡。最终，法院依据医生存在超范围行医、用药前未询问患者过敏史、未皮试直接使用头孢呋辛钠、抢救不规范的过错，判决诊所赔偿57万余元。

至于究竟要不要做皮试，笔者认为，所有的专家共识，都仅供临床参考，不同药物、不同厂家还是应参照其说明书使用。作为基层医生，多做一点，增加保护自己的意识，总没有错，出于对患者负责和医护人员自我保护，所以笔者还是倾向于使用头孢做一下皮试。

不管在什么情况下，使用头孢类抗菌药物前，必须仔细询问病人药物过敏史，即使皮肤过敏试验阴性或不做皮试，在使用头孢类抗菌药物后的 1 小时内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。虽然过敏反应是难以预测，过敏反应也不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施就是我们的过失。