病历材料作为医疗损害责任纠纷中最重要的证据，其规范与否对医疗机构的责任认定有着极为重要的影响，因此，医疗机构应当加强对病历材料的管理，不要对病历问题掉以轻心。
每一起严重的事故背后，必然有29起较轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患相随。对待事故，要举一反三，不能就事论事。任何事故的发生都不是偶然的，事故的背后必然存在大量的隐患、大量的不安全因素。
我们曾做过一项医疗纠纷被投诉率调查。数据说明不被投诉的医生总是不会被投诉，被投诉医生则很容易被反复投诉。
《新英格兰医学》杂志在2016年发表了一篇关于医疗事故索赔医师的患病率及特点的文章，统计出2005—2014年间54 099医生的66 426起医疗赔付。文章中指出，病历质量与医疗质量是相关的，同时认为写好病历与职业精神相关。
有1%的医生造成32%的纠纷；16%的医生至少有两次纠纷；4%的医生有至少三次纠纷。
——《新英格兰医学》杂志
病历质检 易出四大问题五类纠纷
通过病历质量检查，发现其中存在的主要问题，加以改正。目前出现的主要问题有：制度方面，核心制度落实不到位；知情告知方面，知情告知书缺少、更改未签署、手术医师未签名；诊疗方面，三级检诊中二、三级医生查房，三、四级手术术前讨论及小结不全面；病历方面，病历内容记录缺陷或严重错误；签字。
对门诊病历的抽检发现：主要问题体现在完整性不够，没有签名或者盖章，字迹潦草，缺少现病史、阳性体征病史及辅助检查或诊断等方面。
于是，我们从中总结出容易发生医疗纠纷的几大类型：医疗告知不到位；误诊漏诊治疗缺陷；医疗器械相关问题；并发症相关问题；用药相关问题；麻醉相关问题；忽视全身病及其他专科情况。
医院发生医疗纠纷，多是鼓励患者选择法律途径。病历即是法庭上最直接的证据。它是全部诊疗活动的文字体现，是医疗文书，是具有法律效力的重要依据。医疗机构在接到患者投诉后，未到法庭前，就需要封存病历。为此，医生应规范书写病历，为患者，也为保护医生自己。
我们无法选择患者，认真写好每一份病历。为患者，也为保护医生自己。
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来源：村医导刊 □湖南省卫生计生委基层卫生处 王...
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