医改10年回望┃家医签约服务，基层难以承受之重

2016年6月6日，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号），以下简称《指导意见》）由国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合发布，并自发布之日起实施。

这也是我国第一份专门安排家庭医生签约服务的政府文件。

《指导意见》指出，开展家庭医生签约服务是为了贯彻落实《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）要求。

2011年7月《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出，建立全科医生制度是保障和改善城乡居民健康的迫切需要。

全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。

建立全科医生制度，为基层培养大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科医生，是提高基层医疗卫生服务水平的客观要求和必由之路。建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向，也是许多国家的通行做法和成功经验。

2015年9月《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》也要求，建立基层签约服务制度。

据《指导意见》发布同日原国家卫生计生委的权威解读谈及为什么要推进家庭医生签约服务时说，当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。

国际经验和国内实践证明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。

自国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）印发以来，国家层面和各地开展了多种形式的签约服务试点，在团队组建、筹资、激励、考核等新机制方面进行了积极探索，并得到群众的认可和欢迎，为改革积累了宝贵经验和广泛的群众基础。

同时，也存在一些问题制约了签约服务工作的推进。主要包括签约服务内涵有待完善、签约服务筹资机制尚不健全、家庭医生开展签约服务的激励不足等。

同时，在基层服务的家庭医生与上级医疗机构医务人员在薪酬、职业发展空间等方面存在较大差距，难以吸引和留住优质人才。

这些问题都需要通过改革，逐步加以解决，保障家庭医生签约服务的顺利推广。

以上权威解读，对于家庭医生签约服务的必要性、重要性以及存在的问题讲的很清楚。

《指导意见》指出，家庭医生签约服务的主要目标是，2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。

到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

就在一切似乎都在按部就班的开展着的时候，2017年12月，一场突如其来的流感又一次挤爆了大医院后，有媒体开始质疑超过5亿人签约的家庭医生所发挥的作用，以及数据的真实性。

之后，关于家庭医生签约服务不再强求数量，不再追求签约率了，转而更加注重签约服务的质量。

2018年《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号）和《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（国卫办基层函〔2018〕562 号）中没有再提签约率，但其中规定：在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变。不要盲目追求签约率，不要层层加码，同时要采取措施避免签约服务数量下滑。

这实际上是要求基层不要再盲目追求提高签约率，而是专为巩固签约率。然而文件仍然要求“建档立卡贫困人口签约服务率达到100%”，也显得难以完成。

因为不管你做的怎么尽心尽力，总有一些人因为这样那样的原因不可能做到100%，而要做到肯定有假。

凡是在基层医疗机构工作的人都知道，贫困户致贫原因很多，因为生病或者残疾致贫的只是一部分而已。还有一些年纪轻轻、身体健康的建档拉卡贫困人口被要求作为签约对象，当基层医生按照要求上门开展履约服务的时候，经常找不到人，或者上门次数多了还生厌；还有一外出务工的贫困户也要求百分之百签约，由于这类群体常年在外，即使回来时能够签约，但是履约基本上很难做到。

于是出现家签约或假履约，这是典型的形式主义。

最近，安徽省卫健委在有序整治市县健康脱贫抬高标准的问题方面，要求未出台“加码”政策的，一律不得新出台任何“加码”政策。出台“加码”政策的确保4月20日前取得阶段性整改成效，6月底之前全部稳妥调整到位。

尽管家庭医生签约服务是未来的趋势，设计思路无疑是正确的，符合卫生工作由治病为中心转为以人民健康为中心的职能转变，也应该有广阔的前景；尽管在积极推进过程中，也在不断改进和完善，但对于基层，也确实成为不堪重负的千斤重担。

原因一：中国人向来讲诚信，古代圣人就说：人而无信不知其可。诚信二字就有说说话算话、人言为信的意思，不太喜欢搞个书面东西来签字画押，因此，在一个村子里，乡村医生一辈子给群众看病，本来就是家常便饭，当下纸面上的签约内容实际上在没有签约的时代，也是乡村医生与当地村民心里面的约定，因此，如今搞个协议似乎显得多余。

原因二：签约服务统一的文本内容，既无法体现某一位村医与当地群众的意愿，也难以表达双方的真实意图，因为村民也知道村医的能耐，有的书面的协议内容，村民根本不相信可以履约，因此这种统一文本式的签约服务协议一开始就是形式主义。

原因三：全科医生数量不足，质量不高，是最重要的现实问题。即使签约了，也是一张废纸，应约而签的村民基本上没有多少人相信。

原因四：正如《指导意见》公布之前所提出的，一些问题制约了签约服务工作的推进。主要包括签约服务内涵有待完善、签约服务筹资机制尚不健全、家庭医生开展签约服务的激励不足等。

同时，在基层服务的家庭医生与上级医疗机构医务人员在薪酬、职业发展空间等方面存在较大差距，难以吸引和留住优质人才。这些问题都需要通过改革，逐步加以解决，保障家庭医生签约服务的顺利推广。

而今，这些问题依然是问题，依然没有解决，因此这也是影响家庭医生签约服务的关键。