大数据解析医疗纠纷诉讼 给医患双方带来哪些提示

    □医法汇律师 山东省律师协会医疗侵权专业委员会委员 张勇

通过alpha案例库的高级检索，笔者对2018年1月1日至12月31日的医疗损害责任案件进行数据统计，筛选出具有典型代表性的2866份二审判决书，从医疗科室分布、二审判决结果、争议焦点、医患双方败诉率、败诉原因、病历问题对医方责任认定的影响以及法院对鉴定意见的处理情况等方面，进行了详细的数据分析，可帮助我们更加明确了解法院的审理判决情况以及法院对此类案件的审理趋向。

【数据凸显诸多新变化】

◆一审审结的医疗损害责任纠纷案件共计7461件，进入二审程序的有3618件，经过再审程序的案件有1170件。

◆医疗损害责任纠纷案件，基层人民法院审理8004件，中级人民法院审理3785件，高级人民法院审理1006件，最高人民法院审理2件。

◆判决书结案的共有7571件，裁定书结案的共有4994件，这两种文书类型占据了绝大部分的比例。值得注意的是，调解结案的数量为83件，较2017年的9件有了大幅上升，由此也可以看出以调解为主解决医疗纠纷的趋势导向。

◆受理医疗损害纠纷案件数量排在前五位的是河南省、山东省、江苏省、湖南省和湖北省，其中河南省的医疗案件数量超过了1000件。同时，湖南省、湖北省的医疗损害责任纠纷案件数量较2017年有所上升，2018年所受理的医疗损害纠纷案件数量分别排在全国第四位和第五位。

◆医疗损害责任纠纷案件共计12849件，比2017年的12753件略有上升。其中，医疗过错责任纠纷12766件，侵害患者知情同意权纠纷31件，医疗产品责任纠纷52件。医疗产品责任纠纷的案件数量与2017年的32件相比有所增长。医疗损害责任纠纷案件二审判决共2866件，其中医疗过错责任纠纷2854件，医疗产品责任纠纷7件，侵害患者知情同意权纠纷5件。

◆二审判决驳回率高，责任比例改判有难度。二审判决“驳回上诉、维持原判”的案件1980件，驳回率为69%，由此可见二审改判难度之大，也间接反映出一审程序的重要性。二审改判的案件883件，改判率为30%，其中仅涉及赔偿数额变动589件；从医方的责任比例大小来看，二审判决增加医方责任比例的案件210件，判决减少医方责任比例的案件84件。

◆统计的2866件二审判决中，医方败诉2237件，占比78%；患方败诉594件，占比21%。与2017年的医方败诉率77%、患方败诉率23%相比，医患双方败诉率基本持平。

【二审涉及的争议焦点是什么】

二审中涉及最多的争议焦点仍然是过错参与度的大小、赔偿项目及赔偿标准，其中尤以精神损害赔偿的标准问题争议最大。

关于精神损害抚慰金的数额，法院一般都会依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，按照医疗机构的过错程度、患者遭受的损害后果等实际情况酌情确定，二审中的改判率不高。

另外，法院对鉴定意见的采信情况以及病历问题对院方责任比例的影响，也是常见的争议焦点，分别占比21%和10%。

【未尽告知义务败诉比缘何攀升】

2017年医方败诉原因占比最高的是未尽注意义务、延误治疗，为33%，其次才是未尽告知义务，占比23%。而在2018年，医方因未尽告知义务而败诉的案件数量高达952件，占比42%，与2017年相比增长了近20%，成为致医方败诉的第一大因素。

究其原因，一方面与患者对自身知情同意权的维护意识越来越强有关；另一方面，医疗机构对患者及其家属履行告知义务的主要证据为病历材料，而病历材料记录不完整、书写不规范会直接影响法院的判定。目前医疗机构对患者及其家属的告知多为形式上的告知，不注重告知义务的全面履行，这也使医疗机构更容易被认定存在过错。

【患方败诉原因有何特点】

在患方败诉的案件中，医方无过错或医方过错与损害后果之间不存在因果关系的比例高达51%，较2017年的41%上升了10%，依然是患方败诉的最主要原因。

其次是未进行鉴定，原因多是由于患方对病历材料的真实性有异议，经法院释明后果后依然坚持不申请鉴定，或鉴定机构因患方不认可病历材料而退鉴。

因未尸检导致鉴定不能，从而造成患方败诉的案件占比8%，成为患方败诉的第三大原因。

另外有2%的患方败诉案件，是由于患方丢失了门诊病历材料，导致举证不能，将自己置于诉讼中的不利地位。在此也提醒医患双方，要依照法律规定保管好自己所掌握的病历材料，避免因举证不能而败诉。

【病历问题影响医方责任认定】

病历问题对院方责任的影响可分为实质性的影响和非实质性的影响两类。前者是指病历材料的真伪、书写不规范等问题，影响了法院对医疗机构医疗损害责任大小判定的情形；后者是指病历材料存在的瑕疵问题，不足以使法院认定医疗机构的过错，或者经医疗机构的合理解释，法院直接认定病历材料不存在问题的情形。

根据《侵权责任法》第五十八条相关规定，以及2866份二审判决书，可以总结出法院在审理该项争议时的主流观点：“只有在医疗机构为掩盖其责任，改变病历中真实的诊疗经过、诊疗用药等，并对医疗机构责任的认定或者司法鉴定意见产生实质性的影响时，才应认定为篡改、伪造病历材料”。因此，审判实践中很难认定医疗机构篡改、伪造病历的行为，而多是归为病历书写存在瑕疵，不影响医疗机构责任的认定。

但需要注意的是，在病历材料书写不及时致病历缺失、病历材料前后记录矛盾较明显的情况下，患者对病历材料提出异议导致无法进行鉴定，医疗机构仍然可能会承担相应的不利后果。这提示，病历材料作为医疗损害责任纠纷中最重要的证据，其规范与否对医疗机构的责任认定有着极为重要的影响，医疗机构应当加强对病历材料的管理。

【异议被法院驳回探因】

统计数据显示，在司法实践中鉴定意见异议驳回率高。在2866件医疗损害责任纠纷案件中，有820件涉及鉴定意见应否采信的问题。其中鉴定人出庭接受质询的案件176件，当事人提出书面质询、鉴定人出具书面回函的案件119件，而法院准许重新鉴定的案件仅57件。

当事人未申请重新鉴定，也未申请鉴定人出庭接受质询，其对鉴定意见提出的异议被法庭直接驳回的案件有439件，原因大多为：“未能提交相反证据证实鉴定意见存在错误”“司法鉴定意见作出之前，已举行有当事人参与的专家鉴定组听证会，双方当事人均做了充分陈述，并且该鉴定不存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格或者鉴定程序严重违法以及鉴定结论明显依据不足等情形。”

因此，在医疗损害责任纠纷中，若当事人无法提供专业、权威的证据来反驳鉴定意见，其自行表述的异议很难对案件产生实质性的影响。

【专家辅助人出庭率低】

民事诉讼法规定了专家辅助人制度，以帮助当事人对鉴定意见或者案件的其他专门性事实问题提出专业性意见，同时也辅助人民法院对鉴定意见进行实质审查，消除医患双方专业知识差距，实现医患双方在医疗损害责任纠纷诉讼中的平等对话。

分析发现，2018年当事人申请有专门知识的人出庭的案例仅有11例，与鉴定人的出庭比为1∶16，专家辅助人出庭率极低。其可能的原因：

首先对于患方来讲，由于其不具备专业的法律知识，不了解专家辅助人制度的法律规定，加之缺乏相应的专家资源和信息，申请专家辅助人出庭需要承担一定的费用，加重了其经济负担，因此申请专家辅助人出庭具有困难；其次，对于医方来讲，往往自认为本身具备一定的医学专业知识，忽视了其所欠缺的鉴定及庭审质证方面知识的不足，所以其一般也不会向法院申请专家辅助人出庭；最后，一些代理律师也容易忽视专家辅助人制度的实际意义，认为专家辅助人出庭对案件不会产生实质性的影响，没有及时为当事人申请专家辅助人出庭。

实践提示，医患双方都应当重视专家辅助人制度，让其真正发挥对“以鉴代审”现象的制约作用。