一名好医生是怎样炼成的

在北美，本科毕业后才能考医学院。四年医学院毕业，要做专科的住院医（residency）培训，如果要进一步深造，还需做fellowship，才能成为主治医生（attending）。所以美国的医生成为主治时，年轻的近30岁，快40岁的也不在少数。做医生的经常自嘲，我们最了解“延迟满足”(delayed gratification)这个词的含义。

我就读的耶鲁医学院每年只招100人。据招生老师半开玩笑的说法，80%的人按往年招的差不多条件来选，另外20%是留给“怪胎”的。

我那一届，入学时年龄最小21岁，最大38岁，背景各异。有做过研究的，做过公益的，有拿了硕士或博士学位的，也有开始第二职业的：如之前是做记者的，还有当兵回来的。我同班有个华尔街精英，911事件发生时他在纽约医院的急症室里做志愿者,随后决定放弃7位数的年薪弃商从医。

后来理解了为什么美国医学院喜欢招多样化背景的医学生，甚至招生时更偏爱学文科的。因为要成为一名优秀的医生，智商和分析能力是最基本的素质，有更多的软技能无法从书本上学来。这里结合我的经验和大家说说一名好医生的炼成有多么不易。

压力下的优雅（“Grace under pressure”）

这个词从大学起就一直是我的座右铭。在外科轮转时,我对此深有体会。

外科医生大概有两种。一种在手术出现意外状况时会非常暴躁，比如我认识一个做甲状腺手术的外科教授，就是这样。做甲状腺切除时容易碰到一个神经叫喉返神经（recurrent laryngeal nerve），这是一个非常细小的神经，深埋在甲状腺临近的组织里。如果损伤，小则对声带有影响，大则会使人失声。所以手术中非常重要的一个环节就是找到并保护好这个神经。有几次，这个环节出现问题，他非常暴躁，大爆粗口，手术室里整个团队都紧绷着神经，让人喘不过气起来。虽然每次最终化险为夷，但跟他做手术的人都叫苦连天。

与之形成对比的一类外科医生在做手术时临危不乱，保持镇定。我印象很深的一位外科教授，是做胰腺癌手术Whipple procedure的专家。Whipple是个长达6小时以上的大手术，但他做手术时我从没听见他提高过嗓门。如果他的助理医生出了什么差错，他总是很平静地接过来，并且耐心指出下次应该注意的地方。如果手术进行得顺利，他还会抽空教教在手术台上观望或做苦力（比如拉牵开器（retractor））的医学生。他喜欢在手术室里放古典音乐，有时还和周围人拉拉家常，整台手术虽然很长，时间却不知不觉很快过去了。

除了做手术，他每天查房术后的病人，亲自去影像科与其他医生讨论病人的图像。更不可思议的是，他还有时间做科研，每天早上5点到7点，上手术台之前。

大值班的考验

等到自己做了住院医，才体会到这位外科教授的境界有多高。内科的住院医虽然不如外科紧张，但也非常挑战体力和意志。别的不说，平均每四天轮一次的大值班（连续28-30个小时的住院部值班）就十分考验人（并不是每个住院医培训项目都有这样的大值班，我的那个有）。记得有一次大夜班后，我回到家倒头就睡，一口气睡了16个小时，醒来后恍惚不知身在何处。

大值班考验的首先是体力，从第一天早上六点到第二天中午，除了接收这期间新住院的病人，在晚间还要负责白班团队交接的病人和应付突发事件。如果能在休息室打个小盹那是幸运的，大部分时间没法休息。没有时间吃饭，所以要见缝插针地往嘴里塞点东西。

后半夜时，睡意滚滚袭来，全身体温下降。如果忙反而容易，因为那时肾上腺素分泌会上升，让你精神振奋；但如果节奏慢下来，就是写病例的黄金时间。我会从护士处拿一条毯子，披着蜷缩在椅子上瞪着眼睛写病历，同时艰难地和瞌睡虫做斗争。

第二天清晨六点左右，要开始为查房和做早报告做准备，查看病人的体征和检验报告等，做出当天的治疗计划。那时需要开始打起十二分精神，准确快速地判断，然后在整个白班团队前做清晰详细的病人报告。这对已经连轴转了24个小时的大脑来说是很大的挑战，幸亏还有咖啡这个东西。

另一个大挑战是保持平静，因为人累的时候容易脾气暴躁，情绪也易波动。但很多时候你面对的还是情绪不好的病人，所以控制自己的情绪就格外重要。我有几次结束特别有挑战性的大值班回家后都是莫名的大哭一场。

有一次值班快半夜时，我在重危病房收了一个从外院转来的病人。他的诊断是食管静脉曲张破裂出血，来之前已做了内镜橡皮带结扎，止住了出血。刚进来时他的情况稳定，所以我能有条不紊地问诊，下医嘱，验血，输血等。

可是好景不长，一小时后他又开始大量血便，心跳加速，很快他的血压下降，神志不清，口腔里也开始渗血。接下来整个下半夜直到早上，我都在他的病房里做抢救。

启动紧急大量输血机制（这是医院在紧急情况下可以启动的一项政策，就是整个医院血库的血制品都优先给这个病人用），中心静脉置管，气管插管，用使血压增高的药，前后输了20多袋血制品。与消化内科和外科联系准备紧急手术（TIPS procedure）,连极少用的Blakemore tube（一个很原始的两截气球类装置，从病人口中放置到食管，然后充气，以图暂时缓解出血）都用上了。

早班医生队伍到的时候，多了一些支持，我总算可以暂缓一下，把别的病人情况梳理一遍，然后做早报告。同时抢救还在继续，等早班完全接上手后，我终于舒了口气。那时我已不吃不喝在病人床前抢救了9个多小时。走出病房，病人的妻子在角落里抹眼泪，她看到我时眼里掠过一丝希望，问我怎么样。我深吸口气，陪她坐下，握着她的手，交代了病人的情况。然后是无声的安慰，回答问题。之后，走出医院，在刺眼的阳光下戴上墨镜，开车回家。

那天类似的经历在住院医生涯中遇到过很多，也曾几度到奔溃的边缘，但医生的神经就是在这样的高强度下训练出来，更镇定，更坚强。

问诊的学问

做医生是一门技术，更是一门艺术，这个艺术很大程度在说话中体现出来。

比如最基本的问诊，就有很多学问。

问诊有一套程序：先问关于病人现有的症状，来进一步确认或排除可能的病症；然后了解病人的既往病史，手术史，家族病史，社会史（包括生活状况，职业，抽烟和喝酒情况，各种非处方类药物，毒品），用药史，过敏史，性史等。

问诊就如侦探收集线索，要既快又全面，才能做出准确判断，进行下一步的诊断和治疗。其中关键一点是要快速地与病人建立信任，让ta毫无保留的告诉你涉及个人隐私的事情。

这点如何做到呢？让病人知道你们通话是保密的，但更重要的是要让病人感觉到你是完全不加评判（non-judgmental）的。病人会因为各种原因撒谎：比如担心医生责怪而谎称自己在吃药（其实没吃）的；怕难为情而隐瞒性病史的；对止痛药上瘾装痛骗药的；因为经济原因想提前出院的等。如果医生无法建立信任让病人说实话，治疗效果就会大打折扣。

问诊的门道在医学院时就不断练习。比如除了基本的礼貌和表示对病人的重视，问诊时要用“开放式”问题（open-ended questions）,这样病人会主动提供许多信息。再比如问性史，可能会让病人感到不适。设想一下，你问一个陌生人，“请问，你和男人、女人，或两性都发生性关系？（do you have sex with men,women，or both?）”,或“你总共有过几个性伴侣，用不用避孕措施”，有时甚至需要问到具体的性姿势。

这当然不是医生没事故意拿隐私的问题来让你难堪，而是性史可以直接关系到许多疾病（如各类传染病，癌症等）。但刚开始问这些问题时，医生需要克服心里的不自然感。做医生的一项说话基本功就是就是即使在问最不寻常的问题时仍要保持泰然自若，如同问以你有没有吃饭一样，让病人不感到尴尬。至于能做到让病人如沐春风，心情舒畅，那是需要不断练习感悟的更高境界了。

销售的技巧

与病人访谈也可以是治疗的重要一部分。在学精神病科时有一项是学习“动机式访谈”（motivational interview）。这种谈话的模式和传统病患教育不同，它旨在通过启发病人自己内在的动机，让病人逐步改掉某个嗜好。

动机式访谈在医生日常工作中有许多应用。比如咨询病人戒烟：我会首先确定他有这方面的意愿（如果病人连意愿也没有，那咨询还不到时候）。

［下面这段对话场景设定在全科医生的诊所（primary care clinic）］

医：“你想戒烟吗？”

患：“我想。”

医：“那好，我非常乐意帮你。你觉得自己一般什么时候会想起抽烟？”

患：“我一般是感觉紧张或焦虑的时候会抽烟。”

医：“除了抽烟，你觉得还能有什么办法可以缓解焦虑呢？”

患：“我喜欢出去走走，透透气，或者看电视，做点别的事情”。

医：“你觉得这些办法会有效吗？”

患：“我可以试试”。

医：“要不我们定个你开始戒烟的时间，你觉得什么时候你可以下决心戒烟呢？”患：“下个月我的生日就要到了，这是个有意义的日子。我从那天开始戒烟”。

医：“你有没有身边可以支持你的人来监督你戒烟”，

患：“我老婆一定是非常支持的”。

医：“好的，那咱么就那么定了。我到时候让我的护士给你打个电话，看你的进展如何”。

感觉到了吗？做医生有时像做销售员。销售的最终目的是给予健康，但销售的产品各式各样：锻炼身体，吃有副作用的药，做进一步检查，戒烟，戒酒等。虽然是为病人好，但由于产品不如车子、房子之类吸引人，很多时候病人也无法马上尝到好处，所以就更需要销售的技巧。

沉重的对话

医生经常会有的一个职责，也是我最不情愿做的，就是给坏消息。如何人性化地传达坏消息，同时给予病人希望是一门艺术。比如需要把新诊断的癌症告诉病人。有经验的医生都知道，大多数病人当听到“癌症”这个词后，ta的大脑立即一片空白，之后你说什么话他都是听不进去的。所以让病人有心理准备，并给病人足够的时间消化这个信息，再给予充分的时间和支持让病人提问题很重要。有时，与其给病人大量信息，沉默可能是更好的交流。等病人缓过神来，再把下一步需要做的一步步说清楚。

语言的艺术

有时医生的说话内容还要根据病人性格和背景做调整。比如跟病人对话时要避免用文绉绉的语言或生僻的医疗术语，要用孩子都能听懂的解释。比如遇到难缠的病人或家属，要能够通过沟通化解矛盾，同时又要设定界限不让对方越界。比如在开家庭会议时，能简明扼要的把病人的病情概括出来，同时给予家属做决定所需的信息和精神支持。这些都需要用到“会说话”这个软技能。医生如果会说话，对病人、对医生都是一种幸运。

这篇写完后，我意识到自己所写的与国内现状有很大不同。毕竟，当医生门诊需要一天看50个病人，连解决吃饭喝水上厕所等基本需求都有困难时，这些艺术是用不上的。当“医闹”的罪犯无视法制，频频把刀砍向医生的时候，医生更实用的技术可能是如何正当防卫。