十八年，一家远程（诊疗）企业摸出了惆怅？

6月底的一天，国家卫生健康委员会卫生发展研究中心研究员游茂收到一摞厚厚的材料，信封右下角显示寄件地址：云南省昆明市。近10份材料直指一个问题：新农合停止报销后对远程医疗服务的影响。

如果将起点定为2000年国家发改委批准我国第一个远程医疗产业化项目，由云南省远程可视医学诊疗中心主导的云南省远程医疗至今已经18岁了。7月底，记者跟随游茂等专家来到昆明，一探究竟。

7月31日，记者12时准时从北京起飞，15时30分落地昆明，飞行时间足足用了3个半小时，机票更是要2550元。“远程医疗在这里应该大有可为。”这是4位专家路上说得最多的一句话。

360百科中对云南地理位置的注解为：中国最西南方。39.4万平方千米的地域内，相对平缓的山区只占总面积10%，大面积土地高低差参，纵横起伏。3月26日，云南省民政厅《关于深入推进深度贫困地区脱贫攻坚的实施意见》显示，该省有27个深度贫困县（市、区）、307个深度贫困乡（镇）、3539个深度贫困村。正是如此，远程医疗在云南这片土地上有着生根发芽的硬需求，也因此成为我国远程医疗有突破性实践最早的地区。

去年4月26日，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确提出要逐步形成多种形式的医联体组织模式，在边远贫困地区发展远程医疗协作网。远程医疗成为4种医联体探索模式之一。

云南省发改委相关负责人曾表示，远程医疗技术和服务，云南之所以能走在全国的前沿，缘于云南“起得早，跑得快”。

2000年，国家发改委批准了我国第一个远程医疗产业化项目“远程可视医疗及PACS示范工程”。在此基础上，2004年11月24日，由当时云南省发改委和卫生厅牵头的“远程可视医疗县县通”全面铺开建设，该工程由云南山灞图像传输科技有限公司承担。这项工程的进展速度惊人，全省覆盖用了不足两年，被认为在全国率先实现了远程医疗站点的县市区全覆盖。

在人民日报图文数据库（1946～2018）中，记者搜到了2006年2月8日第2版一篇题为《云南年内完成“远程可视医疗县县通”》的文章。该文透露，作为建设新农村的重要举措，云南“远程可视医疗县县通”工程将在全省范围内完成。原云南省省长徐荣凯指出，按照省“十一五”规划，省政府决定再追加5200万元，项目完全由省里出资，将项目建设原定的由各地州市的“自愿配置”，改为全省“指令性配置”，以2006年6月30日为限，在全省范围内全面建好由20个可视医疗骨干医院、91个县级远程可视医疗终端站组成的医疗站点系统。

2015年是云南省远程医疗最辉煌的年份。这一年，云南省构建了以昆明为核心，覆盖全省215个医疗卫生机构，连接北京、上海、广州等省外中心的远程医疗网络系统服务平台，整合国内外权威医学专家6500余名、优秀医生7.6万多名，开展远程会诊、门诊、病理诊断、影像读片等远程医疗服务。

需要指出的是，云南远程医疗的起步与发展与一家企业的发展息息相关，其发展轨迹基本等同于该省远程医疗的前行路径。据悉，2000年进入云南的远程可视医疗及PACS系统正是由云南山灞图像传输科技有限公司首创研发生产的、具有自主知识产权的高科技。

而现在，人们看到的云南省远程可视医学诊疗中心是经原云南省卫生计生委批准成立的云南唯一的非营利性远程医疗机构，是一家第三方远程医疗服务运营机构，具体工作也由云南山灞图像传输科技有限公司承担。确切地说，二者是“母子关系”。更为重要的是，该中心于2007年被云南省卫生计生委定位为“省中心”。当年8月28日，云南省卫生厅发布公告，《云南省远程可视医疗服务管理暂行办法》自当年9月30日起施行。其中，《暂行办法》第7条明确省中心命名为“云南省远程可视医学诊疗中心”。

云南省卫生计生委相关负责人表示，远程医疗是一项复杂的系统工程，政府为医院投资搭建平台固然重要，但更为重要的是平台建成后的服务支撑，为此，云南省卫生计生委在政策、管理方面给予支持、指导，将服务委托于企业运作。这样，既发挥了政府的管理效能，也发挥了企业的灵活性和积极性。

该省卫生部门相关负责人给出的一组数据：截至目前，远程医疗覆盖16个州市、129个县市区的182家医疗卫生机构，累计完成225万例远程医疗服务。记者发现，这组数据与云南省远程可视医学诊疗中心的业务数据完全吻合。

但是，11年后的今天，这一机构的争议之声渐起。

“当年大家都还不知道什么是远 程医疗的时候，云南就开始做了，沉淀 了近20年，说明他们做的符合一定社 会需求。”国家卫生健康委员会 远程医疗管理与培训中心办公室主任卢清君说。

 记者在调研中正好遇到一次远程 病理会诊。来自云南省肿瘤医院的两 位病理专家正在为600多公里外的腾冲市人民医院一位患者进行冰冻切片会诊。冰冻切片会诊通俗理解就是，人在手术台上等着另一端的医生快速 给出诊断结果，指导当地医生进行下一步手术。冰冻切片传过来不到10 分钟，云南省肿瘤医院病理科副主任 医师李梅就笑着说，双侧卵巢囊肿冰冻切片两张，诊断为良性。

该省卫生计生委医政医管处处长吴永寿坦言，由于地理及社会经济发展等因素，云南省整体医疗水平不高，很多市县级医院不具备疑难病诊治能力，其中以病理学诊断问题最 为突出。以腾冲市人民医院为例， 2007年“县县通”项目建设完毕之后，该院开展远程医疗服务，周边患者不用离开本地就能请到北京、上海等大 城市三甲医院的专家给出病理诊断报告，大大提升了腾冲市人民医院诊断 水平，得到了患者信任。今年4月11 日，国务院总理李克强在上海华山医 院考察时，现场通过远程医疗系统与腾冲市人民医院进行了对话，总理对 云南省的远程医疗设备与平台给出了 高度评价。

 自云南省远程可视医学诊疗中心成立到 2013年，云南省与远程医疗相关的重磅文件几乎一年一个，涵盖价格、管理、应用、考核、新农合报销等。最突出的表现就是，制定了一套较为完整的配套政策，尤其是定价与医保。 

2007 年，云南省卫生厅出台了《云南省远程可视医疗服务管理暂行办法》，规范全省医疗卫生机构远程医 疗服务管理。2008年，印发《云南卫 生厅关于印发新型农村合作医疗基本 诊疗项目（试行）的通知》，明确规定了 8个州 26个县的远程医疗费用报销 比例。2009年，云南省卫生厅配合省发改委印发《关于远程可视医疗服务 价格的通知》，明确了7类21小项远程医疗服务收费标准。2011年，该省人社厅将远程可视医疗服务收费纳入 城镇职工基本医疗保险个人账户支付 范围。2013年，《云南省卫生厅办公 室关于将部分远程可视医疗服务项目 纳入新型农村合作医疗报销范围的通 知》出台，将省内专家指导对住院患者实施的远程动静态医学影像诊断、远程治疗、远程手术指导、远程会诊、远程心理治疗，纳入新农合报销范畴。 不过，2016年年底，新农合移交人社部门管理后，远程医疗纳入医保报销政策未再执行，这也是游茂收到的材 料中阐释的难题之一。

 事实上，各地在远程医疗能否纳 入医保报销上的看法并不一致，云南省从最开始的纳入到现在的待定是最集中的体现。据卢清君介绍，现阶段，北京市将远程医疗项目定义为特需医疗而制定物价政策进行收费，是自费项目，没有纳入基本医疗保险。不过，湖北、新疆、贵州 等17个省份和地区已经根据实际情 况将不同的远程医疗项目纳入了医保 报销范围。

 真金白银的投入也让大家看到云南省发展远程医疗的诚意，企业在其中也功不可没。云南省卫生部门提供的一组数据显示，仅“远程可视医疗县 县通”项目“先后分5期争取国家发改 委、中央、省级财政投入资金1.58亿 元，云南山灞图像传输科技有限公司 投入1.25 亿 元 ，持 续 开 展 项 目 建 设”。吴永寿表示，云南省率先在全国制 订“县县通”项目实施方案，由省发改 委、原省卫生厅负责项目的实施建设， 多次召开项目协调会、论证会、项目推进会，保证了项目的顺利实施。

从2015年至今，是我国远程医疗发展最快的一段时间。但是，一直冲在前头的云南，这次落后了。

2014年前后，震惊业内外的“双百院长”让整个云南卫生领域遭到了一次重创。此事之后，整个系统换了一波人。这对带有“政企合作”这一敏感字眼的远程医疗项目来讲，或多或少受到了影响。“单靠公司自己的发展力量，根本没法推动，这几年做得好的都是政府推动的。现在有些地州，该公司的设备都闲置着。”一位不愿具名的专家表示，面对企业一家独大的远程医疗局面，新管理者顾虑重重。

云南省卫生计生委相关负责人虽然明确表示，下一步将继续巩固和发展现有第三方机构运营的远程医疗服务，但更为重要的是，加快推进建设政府主导，功能统一，互联互通，覆盖省、州市、县区、乡镇4级政府主办医疗卫生机构的远程医疗服务体系，为群众提供公益性基本医疗的远程会诊等远程服务和双向转诊。

由于之前很多政策在延续，一切进展得还顺利。“除这家之外，其他并没有形成规模性覆盖的局面，很多都是来划个地盘。”一位不愿具名的专家表示。但是，2017年新农合的“断粮”，彻底让这家企业坐不住了。他们曾于去年12月6日向云南省人社厅递交了一份《关于进一步明确如何执行远程会诊报销相关问题的申请》，恳请进一步明确相关政策，不过至记者调研时，仍没有得到回复。据该企业负责人介绍，物价部门倾向于将远程认定为特需服务，意图放开价格；医保部门则表示要看国家政策，如果确定是医疗行为才有报销可能。

“起步很早，但不是特别与时俱进。”这是多位云南省卫生系统人士和有些专家对企业的当下评语。“一台电脑，一个摄像头，简单，成本低，也能满足基本需求。”云南省卫生部门相关人员当着企业相关负责人的面表示。

由云南省远程可视医学诊疗中心覆盖的地区，设备投入所需资金较大。据了解，县一级的基本硬件标配为30万元左右。游茂坦言，山灞公司的设备价格算是比较高的。除了硬件上的价格“劣势”，该中心的运营模式也被多人诟病。

8月1日，记者在云南省远程可视医学诊疗中心时，遇到了前来取经的北京电科智擎科技有限公司总经理易力，他已经参观了四五家类似公司。在他看来，各家在技术上的差别并不大，但是该公司的优势是比较关注医疗本身，而且“管理很有意思”。据了解，诊疗中心布局之初，山灞公司就在每家医院都配备了1名～2名工作人员，帮助联系远程业务，比如预约专家时间等。这个管理模式确实让远程服务工作做得比较扎实。“但是，企业的目的是利润，而这种管理模式成本太高，必然需要向其他方面要效益。”有专家表示，该企业已经开始缩减相应人员，但如此一来，设备闲置等状况立马显现出来。如何经营，将是这家企业不得不重点解决的问题。

云南省卫生信息化发展水平整体薄弱是一个客观存在。云南省卫生部门相关负责人表示，云南省卫生信息化建设步伐和整体发展水平，在全国处于中下水平，部分工作排在全国末位。当前，全省的人口健康信息化基础依然薄弱，16个州市中除玉溪市等个别州市外，省、州市、县三级区域卫生信息平台尚未建成，互联互通和信息共享无法实现，孤岛现象突出，信息化应用还处于一个较低水平，现有的信息化基础也不足于支撑分级诊疗、远程医疗等服务开展和政府监管需要。

还有一个巨大的现实摆在面前，全国范围内进入远程医疗领域的主体越来越多，之前“一人独享”几乎不可能。特别需要指出的是，今年4月28日，国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，鼓励医疗联合体内上级医疗卫生机构借助人工智能等技术手段，面向基层提供远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务。更提出，推进远程医疗服务覆盖全国所有医疗联合体和县级医院，并逐步向社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室延伸，提升基层医疗服务能力和效率。大势所趋，在云南，省内医疗卫生机构尤其是大型三甲医院纷纷搭建起了自己的远程医疗协同网络。

采访中，记者发现云南省卫生部门的态度很开放，支持其他社会资源建设远程医疗服务系统。吴永寿举例，上海市卫生计生委自2011年开始，组织上海市三级医院对口帮扶云南省的县医院，“十三五”期间，上海市安排28所三级医院对口帮扶云南省28所县医院，在派出医疗专家驻点帮扶的同时，上海市卫生部门安排专项资金为28所县医院建立了远程医疗系统。上海并不是唯一，微医、纳米健康等公司也都已进驻云南。

18年，这家企业横跨了我国远程医疗发展的历程。然而，随着技术的更新换代、行业的不断重构、政策的持续完善等主客观情况的改变，优质医疗资源下沉、上下级资源联通有了更多可能，路径更加畅通，如医联体的建设、帮扶机制的建立等，都在解构着这家“省中心”。

有些情况已经显现出来。云南省卫生计生委相关负责人表示，远程医疗服务正呈现两极分化态势：一是经济社会发展、交通状况好的州市对远程医疗服务需求较低，远程医疗开展不好，如2016年～2017年，昆明市14个县区的医疗卫生机构基本未开展远程医疗服务；玉溪市9县区仅有3个县开展远程医疗服务。二是医院重视的远程医疗开展较好，如保山市、临沧市、德宏州、怒江州等州市的医院远程医疗开展较好，保山市人民医院2017年远程医疗服务量达2.4万人次，德宏州人民医院达两万人次。

2014年，《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》出台，文件严格规定远程医疗是医疗卫生机构之间的医疗行为。而在今年4月26日，国家卫生健康委员会召开的“互联网+医疗健康”发展等有关情况的专题新闻发布上，国家卫生健康委员会医政医管局副局长焦雅辉解释，互联网医院提供的服务必须要与所依托的实体医疗卫生机构相关诊疗科目一致，不能超出范围服务，而互联网公司和企业申办的互联网医院必须落地在实体的医疗卫生机构中。

云南省远程可视医学诊疗中心的挑战之一正源于此。据悉，当初获批时，该中心是一家一级医疗卫生机构。尽管云南省远程可视医学诊疗中心主导下的远程医疗很多是医院与医院间的对接，但是在远程医疗百花齐放的大环境下，其企业、一级医疗卫生机构这双重身份并不足以说服众多大型医疗卫生机构。“它还把专家都拉到自己中心会诊，虽然此举不涉及与医疗卫生机构的收入分配问题，但是最后只解决了一个问诊咨询的问题，会诊以后所要产生的转诊没有着落，大型医院没有参与远程医疗过程的话，凭什么帮它接诊？”一位不愿具名的专家表示，一旦互联网医院管理办法出台，明确线上线下诊疗科目和医疗机构执业范围的一致性，该公司之前的一些行为将涉嫌违规操作。到那时，云南省最大的远程诊疗服务体系将面临挑战。

钱袋子的撬动问题已经摆到了明面上。云南省卫生部门相关负责人表示，2008年、2013年，云南省将远程医疗服务相关诊疗费用纳入新农合进行报销。自2016年底“两保合一”，新农合移交人社部门后，未出台远程医疗医保报销的相关政策，原来能通过新农合报销的远程医疗费用，现已停止报销，极大地限制了远程医疗的开展。此为又一个困扰。

“随着互联网医院的逐步发展，医保报销政策一定会跟上，但需要解决的问题也很多。”卢清君指出，虽然半数省份出台了费用标准和报销政策，但各地、不同项目的定价并不完全合理，一些医联体内部的远程会诊还是免费或者由医院承担。过低的定价让医生、医院失去了积极性，技术供应方也望而却步。在某些地区，免费的远程会诊被错用为虹吸患者的工具。他表示，医保给予报销的前提是项目的业务体系和物价体系已经完善。就目前情况来看，远程医疗在这两方面的波动和差别仍然很大。“没有确定的业务模式，物价部门就没办法核算成本和定价；没有定价，医保部门无法确定报销政策，容易陷入‘鸡生蛋、蛋生鸡’的循环逻辑中。”卢清君说。为了解决这些问题，医院首先要尽量降低系统运行成本，轻装备、重运营，而云南省远程可视医学诊疗中心目前发展的模式正好相反。

“在很多医院里，有多家公司投放的远程设备，它们相互独立，这是很大的浪费。”游茂表示，远程医疗要做区域规划已经势在必行。游茂还建议，要建立健全远程医疗监督机制，完善政府监管主导、第三方参与、医疗卫生机构自我管理、社会监督为补充的多元化的综合监管体系。8月3日，国务院办公厅《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》明确，运用信息化等手段创新监管方式，加强全要素、全流程监管。在监管方面，这一次云南也很有可能重新走在前头。云南省级监管平台已于上个月开始建设，电子处方等核心设计都已在内。

目前，国家层面在“互联网+”医疗健康方面的政策正日臻完善，为远程医疗向纵深发展铺好了道路：《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》已发布，远程医疗、互联网诊疗、互联网医院等管理办法也即将面世。国家卫生健康委员会、国家医疗保障局都已经完成重组改革，医疗和健康的统一，医疗物价和医保的统一都为医疗机制体制改革提供了新的契机。卢清君表示，这些政策将会从国家层面为远程医疗和互联网医学确定新型的生产关系，从法规层面提出业务指导和行为规范，鼓励公立医院大力发展“互联网+医疗”，鼓励医疗卫生机构与企业合作，技术创新推动医疗新模式便民惠民，督促物价和医保按照经济规律提供保障，对提高医疗效率，改善医患关系具有至关重要的意义。“云南的发展困局很多也是目前其他地方的通病，我们都期待着七彩云南面临的远程医疗之困会在新政下得到破局。”