医改新视角 | 从以治病为中心到以健康为中心该如何做

近年来，新医改向纵深发展，改革的力度不断加大，应该说取得了显著的成绩。但是，作为最主要的利益悠关者——人民群众，却仍然觉得获得感不强。常见的现象是：一个新的改革措施出台，往往又会引发新的矛盾。这种“按下葫芦浮起瓢”的现象，也许是在提醒我们：如果把医改的眼光局限在“医疗”，恐怕很难找到真正的出路。也正因为如此，在圈内圈外，我们常常听到的一句话就是：医改是个世界性的大难题。

实际上，为了应对这个大难题，世界卫生组织自建立起就极力反对医疗中心主义。为了给自己正名，世界卫生组织——实际上应该是“世界健康组织”——给“健康”下了一个定义：健康不仅是不生病或不衰弱，而且还是身体的、精神的和社会的完好状态。近年来，国内很多权威人士也再三强调：“医疗对人的健康只起8%的作用”“在影响健康的因素中，生物学因素占15%，环境影响占17%，行为和生活方式占60%，医疗服务仅占8%”。这应该与前面提到的“健康”概念所体现的逻辑和思路是高度一致的。

从以上的理念出发，我们也许需要破除医疗中心主义，从“健康”这一更高层次的理念和思维来部署包括医疗资源在内的健康服务资源。

一、医疗资源稀缺性难以改变

在当今世界上，说到医疗资源，尤其是优质的医疗资源，任何一个国家或地区都极为稀缺，这确实需要合理配置。但是，优质医疗资源的核心，又是优质的人力资源——好医生、好护士。归根结底，医疗服务是人对人的服务。所以，合理配置的根本，应该是人的因素第一。首先是合理配置人力资源，而其他的资源，则应该围绕着人力资源的配置进行分配和建设。

接下来，我们要盘点一下我们在医疗服务领域人力资源的家底。根据国家卫计委发布的统计公报披露，中国有执业医师和执业助理医师共计300多万人。坊间所谓的“好医生”估计在四分之一上下，也就是70多万人。

这点家底和我们当前很多雄心勃勃的计划似乎并不相称。譬如，目前大量建设三级医院可能是个误区。因为三级医院不仅是硬件设施的建设和改善，更要有好医生当家坐阵。但是，如前所述，我们现在只有这么多医生，好医生就更少了。按卫计委统计公报披露：中国现有三级医院2000多个，床位200多万张，如果按工作人员1∶1.5计算，那就要300多万人；其中七成是卫生技术人员，那就是210万人；又其中三成五是医师，那就是75万人。这也就是说，仅现有的三级医院，就可以将好医生吸收殆尽。

“十二五”期间，中国的三级医院的增长速度是惊人的。在短短三五年中，从不到1300个增长到2100多个，增长幅度是40%。同期，中国的执业（助理）医师增长了四分之一，明显滞后于三级医院的增长速度。那么，如果继续大量增加三级医院，好医生从何而来？缺乏好医生的三级医院是否有点名不副实。

另一方面，中国还有7500多个二级医院，以及一级医院和未定级医院各为9000个上下。在这25000多家医院中，因为被认为缺乏好医生，有多少是业务量不足的。因为这个原因，全国可能有五成左右将近150万医生并没有充分发挥作用。这也就意味着，一方面，我们的医疗资源很稀缺；另一方面，我们还有大量医疗资源被闲置。

新医改的另外一些政策设计，在人力资源方面似乎也同样存在误区。按常住人口计算，目前中国的城镇人口有7.93亿人，按平均每2000人签约一名家庭医生，可能需要将近40万名家庭医生；农村人口5.90亿人，按平均每1000人签约一名家庭医生，可能需要将近60万名家庭医生。加总起来，这个数字就是100万，占目前医生总数的三分之一。但从现在的实际情况看，在城市的社区卫生服务中心，平均也就1.3个执业（助理）医师。在农村，乡镇卫生院，平均有执业（助理）医师12人；村医疗站，平均只有0.5个执业（助理）医师。

另外，在对失能老人提供长期照护服务方面，在“医养结合”的口号下大办护理院。护理院的门槛是非常高的，按规定，每50张床位至少要有1名具有副主任医师以上专业技术职务的医师，至少有3名具有5年以上工作经验的医师。当然，还要配备至少5名具有主管护师以上专业技术职务任职资格的护士，少不了还要有护理人员40名，其中至少要有13名注册护士。中国目前完全失能老人在1000万人左右，按上述配备，至少需要56万名“具有5年以上工作经验的医师”，182万名注册护士。