村医今后的唯一或最佳出路也许是家庭签约服务

眼下，福建《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见（试行）》（以下简称《意见》）提出“公立村卫生所明年要实现全覆盖”在基层引起轩然大波，因为这直接涉及村医群体的去留，他们对自己今后的执业前景与生活命运感到十分担忧。

村医为什么这样？先我们看看福建是怎样对村室村医下大力气改革的！

《意见》提出“由乡卫生院延伸举办、合理设置公立村卫生所，村医由乡镇卫生院下派或者当地具备条件的村医中择优选聘。今年底前完成30-50%一体化管理的村卫生所设立，2017年完成全覆盖。

福建这样做有它一定政策精神支持和运行道理。近年来各级财政对县乡村医疗机构虽然进行较大投入，但除了基础设施和设备有了一些改变外，县乡村三级医疗机构并不能按定位设计保证分级诊疗重大医改任务的落实开展，其中最主要的原因是体制没有实质性的改革，因此需要政府利用投资手段来推进体制改革。而作为医改的“领头雁”，福建省在日前国家发改委发布《全民健康保障工程建设规划》2017年开始中央基层卫生财政投入瞄准县级医院精神之后，立即出台文件将卫生院及村室建设与改革作为政府医改的重要和主要对象。其中将体制改革放在首位，于是提出“公立村卫生所明年要实现全覆盖”，试图模仿或参照国家的县级医院在乡镇新设或在卫生院改建分院精神与做法，让卫生院入村设点延伸服务，以此提高基层的医疗服务水平，保障分级诊疗尤其是基层首诊“90%”任务的完成。

实事求是讲，福建这样做有其一定的道理与实用价值。但问题是公立化村室的村医从哪里来？《意见》提出有两个途径，卫生院下派医生和村医择优选聘。那么既有的村医到哪里去？

毋庸置疑，假若福建做法如其药改经验模式——“两票制”在全国推行的话，全国130万村医的职业与生活出路在哪里！因为不排除许多村医有被“淘汰”的危险与可能。怎么办？要么弃医另谋出路，要么个体单干。但对于大多数村医来说还是倾向继续医疗执业，而不愿因此与自己曾经热衷的医疗分道扬镳。怎么办？

《郑州市家庭医生签约服务实施意见（试行）》日前实施，该市市、县财政将按签约人数给予签约服务团队10元/人/年的补助。市与县（市、区）财政按4∶6配套。该补助经费主要用于签约服务团队开展签约服务的劳务、交通、通讯、培训、宣传及考核奖励等必要支出。经费的拨付，与签约对象服务数量和质量挂钩，实行年初预拨和年终结算相结合，考核后及时拨付相应资金。基层医疗卫生机构年末结余为正数的，其中50%用于事业发展，50%作为奖励性绩效工资增量考核发放，纳入绩效工资总量追加。（《健康报》2016.12.19）。

河南这样做也许是给福建乡村医疗体制改革下的村医一条最佳出路，那就是不管是否被“公立化”或被选聘使用，都来用政府买单的家庭签约服务来继续从事医疗服务，与眼下的村医职能相比，只不过是服务重点的不同而已，那就是将主要精力用到免费和有偿家庭签约服务上来。

村医走家庭签约服务路径有以下可行条件：

一是家庭签约服务是分级诊疗的一项重要举措，已经列为医改重要举措；

二是有卫生高官透露，不久将来农村个体诊所将是家庭签约服务必不可少的资源来源；

三是全国各地已全面推开家庭签约服务，2017年农村必须70%农户签约，任务之重，时间之紧，让政府不得不考虑个体诊所参与；

四是即便是卫生院入村设点或村室公立化，但村医数量远远不够家庭签约服务的需要。目前大多数农村千人口村医比只有1，农村还没有家庭签约服务医疗队，更谈不上什么家庭签约医疗集团，离家家拥有全科医生签约服务目标还有较大距离；

五是目前村医队伍有比较熟练的基本医疗能力，略加专业培训即可上岗从事家庭签约服务。而最为重要的一点，就是卫生院及其入村人员的主要从事公卫、防疫、妇保、健康宣传、体检建档等20多项职能服务，而他们不可能包揽庞大的家庭签约服务任务，而唯一的最佳人选就是目前的村医。

因此笔者认为，对于福建“村室公立化”医改风波，村医不能陷于无尽的担忧与苦恼，应该在家庭签约服务上考虑自己的出路，尽早加强学习和提高有关的专业知识，比如老年慢病管理、家庭护理等，特别是在有偿服务的初级包、中级包、高级包家庭签约服务包上下功夫，保证届时有熟练的专业技能来为自己新的医疗服务种类买单，有实力来开拓家庭签约医疗市场。

一句话，家庭签约服务也许是可以让村医放心并有发展前途的最佳出路。