村医未写病历，谁之过？

医学会中止鉴定是否合法

　　根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十二条规定：“医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内，通知医疗事故争议双方当事人按照《医疗事故处理条例》第二十八条规定提交医疗事故技术鉴定所需的材料。”第十六条规定：“有下列情形之一的，医学会中止组织医疗事故技术鉴定：（一）当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的。”

　　可见，本案判定医学会是否有权中止鉴定，关键看村卫生室是否“按规定”提交医疗事故技术鉴定材料？《医疗事故处理条例》第二十八条条规定：“医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；（四）封存保留输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；（五）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。”

　　显然，《条例》对“住院患者”和“抢救急危患者”时医疗机构应当提供哪些病历资料做了明确且具体的规定，但对本案而言却不适用；而村卫生室是否将导致患者过敏死亡的“输液、注射用物品和血液、药物等实物体进行封存保留”呢？本案报道中并未提及。针对上述事实，如果以村卫生室不能提供完整、充分的有关医疗事故技术鉴定材料为由，医学会中止鉴定于法有据；但若以村医没有书写病历、村卫生室无法提供病历为由中止鉴定则有待商榷了。

　　村医写病历有依据吗

　　自2004年1月1日起施行的《乡村医生从业管理条例》第二十三条：“乡村医生在执业活动中享有下列权利：（一）进行一般医学处置，出具相应的医学证明”；那么，这里的“医学证明”到底如何界定？究竟是否包括病历？村医写病历是否够资质呢？

　　《执业医师法》中有对执业医师的相关规定。《执业医师法》第二十一条条:“医师在执业活动中享有下列权利：（一）在注册的执业范围内，进行医学诊察、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。”

　　从文字上看，两个字之差，执业医师有权出具相应“医学证明文件”，乡村医生有权出具相应“医学证明”，但仔细研读条文，应该可以清晰看出两者的差别：执业医师有权出具“相应”的医学证明文件，法律设定在“进行医学诊察、疾病调查、医学处置”范围内，临床实践中诊疗范围广，书写病历理所应当；而乡村医生有权出具“相应”的医学证明，法规设定在“进行一般医学处置”，“一般”医学处置，在广大农村，乡村医生只是开点药、打点滴等，书写病历就不一定是必要且理所当然了。

　　再看从2010年3月1日起施行的原卫生部修订完善后的《病历书写基本规范》第一条：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”从法定义务角度分析，有权且有义务书写法律意义上门（急）诊病历和住院病历的主体，应理解为具备执业医师或执业助理医师资质的人，所在医疗机构一般至少是乡镇卫生院以上的医疗机构，而村卫生室的乡村医生一般不具备这样的资质，除非该乡村医生已获得执业医师或执业助理医师资格，那就另当别论了。

　　将患者体征、用药等重要信息写在处方上，是否具有门诊病历一样的法律效力？在当前不书写门诊病历条件下，乡村医生应如何保护自己的法律权益？

　　有村医反映说，他们遇到重症患者时，会将患者的体征、用药等重要信息写在处方上，这样是否具有门诊病历一样的法律效力呢？

　　自2007年5月1日起施行的《处方管理办法》第二条：“本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。”第六十条：“乡村医生按照《乡村医生从业管理条例》的规定，在省级卫生行政部门制定的乡村医生基本用药目录范围内开具药品处方。”可见，处方一般应由注册的执业医师和执业助理医师开具，乡村医生在省级卫生行政部门制定的乡村医生基本用药范围内也有权开具药品处方，但该《办法》所规定的处方是“作为患者用药凭证的医疗文书”，因此，村医将患者体征、用药等重要信息写在处方上不符合规范，也不可取的。

　　村医如何保护自己的合法权益

　　其一，村医可以不书写病历，但应养成记载门诊工作日志和处方的习惯。

　　其二，一旦出现纠纷，应注意保存相关证据。出现类似本案这样的情况，患者在村卫生室输液过敏死亡，村医应当告知患方，医患双方应当共同对现场输液器及输液体等相关实物进行封存和启封，并有医患双方代表签字，如果患方不同意签字，医方应当拨打“110”，说明情况并让警方做好笔录备查，以备日后发生纠纷时处于法律上的主动。

　　其三，出现患者死亡的案件，必须严格依法处理。出现患者死亡的案例，医方必须遵循在第一时间告知患方家属，若对死因有异议，应当在法定时间内提出尸检，不管是否同意，务必让患方近亲属签署意见并签字表示是否同意，然而实践中患方往往对死因有异议却不同意尸检但又不肯签字，这时医方必须报警，并注意记录出警警察的警号，并说明事由，要求警方做笔录，以备日后作为证据提供。

　　其四，出现医学会因不能提供病历而中止或不予受理鉴定情况时，可委托司法鉴定。目前，我国医疗纠纷的责任认定，有医学会受理的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构受理的司法鉴定两种，若医学会因为村医不能提供相应病历为由中止鉴定，医方有权根据由司法部制定的自2007年10月1日起施行的《司法鉴定程序通则》提起司法鉴定。该《通则》第十二条：“司法鉴定机构接受鉴定委托，应当要求委托人出具鉴定委托书，提供委托人的身份证明，并提供委托鉴定事项所需的鉴定材料。本《通则》所指鉴定材料包括检材和鉴定资料。检材是指与鉴定事项有关的生物检材和非生物检材；鉴定资料是指存在于各种载体上与鉴定事项有关的记录。”可见，村医虽然提供不出相关病历，但能提供其他“鉴定资料”，如与鉴定事项有关的记录（包括处方和门诊工作日志等），司法鉴定即可依法进行，从而就能对责任加以认定。

（第一作者系上海市宝山区罗店镇社区卫生服务中心主任；第二作者系第二军医大学法学教研室主任）