难治性高血压，当你“束手无策”时，一个老药也许能发挥奇效

上周接诊的一位44岁男士，从28岁就出现高血压，血压持续高，最高血压达200/150mmHg。

这位患者是位工程师，单位定期体检，他也重视身体健康。他说，他知道高血压的危害，也知道用药治疗。但是，他用遍了所有的降压药，而且几种合用，甚至加倍使用，血压也降不到正常值。

最近体检发现尿微量蛋白，血肌酐升高才找到我。

血肌酐升高，就意味着肾功能下降。我给他做了ECT，结果为肾小球滤过率76ml/min，属于CKD（慢性肾脏病）2期。结合病史，考虑他是高血压性肾脏病，肾功能下降的原因是长期高血压。

他不到30岁就出现高血压，而且收缩压超过200mmHg，普通的高血压不是这样呀？那是什么原因导致的高血压呢？

其他医院也怀疑他是继发性高血压，也检查过原因，但最后没有明确结论。我看他在外院做的检查，发现肾素低，见图。

虽然醛固酮正常，但我仍然考虑他是另一种常见的继发性高血压——原发性醛固酮增多症引起的高血压。

也就是说，原发性醛固酮增多症引起了他的高血压，长期高血压导致他肾损害。这种情况，如果不控制血压，肾功能还会进一步下降。我给他用螺内酯治疗，每次一片，每天三次。

今天复诊，他说太令他意外了，血压从来没有降到现在这么正常过，甚至还出现了一次突然站立时头晕，收缩压不到110mmHg的情况。

但是，典型的原醛太少了，诊断非常困难，好多原醛患者被漏诊。

过去认为，原醛的发生率只有高血压患者的1%~2%。近年来报道显示，原醛在高血压患者中的比例可高达10%甚至更多。在3级高血压者中约占13.2%，而在顽固性高血压者可达到17%~20%。

原醛的筛查检查包括抽血查高血压三项（肾素-血管紧张素-醛固酮），测醛固酮/肾素比值，肾上腺薄层CT检查等。

原醛的确诊试验很难在基层医院开展，许多患者也因此得不到确诊。

治疗原醛的特效药是一款又老又便宜的药叫螺内酯，这是醛固酮拮抗剂，特异性拮抗醛固酮的作用。

许多难治性高血压患者，受当地医疗条件的限制，可能无法明确原醛的诊断。其实，未必非要明确诊断原醛才用螺内酯，难治性高血压都可以使用螺内酯治疗。

难治性高血压，指的是同时使用3种降压药物，包括长效钙通道阻滞剂（长效地平类降压药）、肾素-血管紧张素系统阻滞剂（沙坦类或者普利类降压药）和利尿剂，而且这些药物都用到了每日最大剂量或最大耐受量，患者的血压仍高于目标值。

紧张造成的白大衣血压，以及不规范用药造成的血压控制不佳，不是难治性高血压。

对于年龄＜80岁的难治性高血压患者，若无确定的禁忌症，应在改善生活方式、用氯噻酮或吲达帕胺替换氢氯噻嗪的基础上，加用螺内酯治疗。使用螺内酯后应监测血钾和肌酐水平。

所以，对开始介绍的病例，即使不能确诊为原醛，也可以使用螺内酯治疗。

不过，螺内酯有一个副作用，就是拮抗醛固酮的同时也拮抗雄激素，长期服用引起男性乳腺增生及性功能减退，这让众多中青年男性很难接受。

幸好还有一个新药叫依普利酮，只拮抗醛固酮，不拮抗雄激素，与螺内酯的治疗效果相同，但副作用明显减少。不过，和所有的新药一样，依普利酮最大的缺点就是有点贵。如果经济允许，可以选择使用。

下面是几例我接诊的典型病例：

这几个病例，都是加用螺内酯以后将血压控制正常，有的还减少了原来降压药的用量。

高血压治疗的目的，是通过控制血压，避免或者减少心脑肾等重要脏器的损伤，降低死亡率。

详细检查确定病因，真正的目的也是为了更好的控制血压。如果限于条件，原醛的诊断确实困难的，只要明确是难治性高血压，可以不用确诊原醛就使用螺内酯。

当然，有条件的可以使用依普利酮治疗。