遭遇心血管疾病+糖尿病的“夺命组合”,如何突破治疗困境?

2018/7/5 14:21:12来源:医学界心血管频道

导语


糖尿病是发生心血管疾病的重要推手,而心血管疾病也会影响血糖的控制



糖尿病是发生心血管疾病的重要推手,而心血管疾病也会影响血糖的控制,临床医生必须关注降糖药物的心血管安全性,建议优先考虑选择具有心血管获益证据的的降糖药物治疗。

糖尿病是心血管疾病(CVD)的独立危险因素[1]与非糖尿病人群相比,糖尿病患者发生CVD的风险增加2-4倍[1],而且随着年龄增加,CVD的发病率增加[2]。CVD是糖尿病患者死亡和残疾的主要原因[2]。在高收入和中等收入国家的2型糖尿病(T2DM)中年患者中,每年1,000人中有多达27人死于CVD[2]


不能不承认一个等式CVD+糖尿病=“夺命组合”然而,单纯强化降糖并未带来明确的心血管(CV)获益[3、4]。面对这种治疗困境,我们应该如何突破?


多种CVD及其多重危险因素来势汹汹


糖尿病合并的CVD,主要包括心绞痛、冠状动脉疾病、心肌梗死、卒中、外周动脉疾病( PAD) 和充血性心力衰竭[2]中国3B研究显示,门诊就诊的T2DM患者中,14.6%合并CVD,10.1%合并包括缺血性卒中在内的脑血管疾病[5]。而在老年DM患者(51-69岁)中,冠状动脉疾病的患病率在12%-31.7%之间[2]。在高收入和中等收入国家死于CVD的中年T2DM患者中,1/3死于卒中,1/4死于冠状动脉疾病[2]


此外,除高血糖外,糖尿病患者经常伴有其他CVD要危险因素,分为不可控性与可控性[6]不可控性因素是指增龄、男性、早发CVD家族史以及种族;可控性危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、超重/肥胖、缺乏运动、精神紧张[6]中国3B研究显示,72%的中国T2DM患者合并高血压、血脂紊乱等CV危险因素[5]


在心血管科,“夺命组合”也是屡见不鲜。有关糖尿病的欧洲心脏病调查发现,因急性冠脉综合征入院的患者行葡萄糖耐量试验后,22%的病人存在既往未诊断的糖尿病[7]。2006年中国心脏调查发现,52.9%的冠心病住院患者合并糖尿病[8]


动脉粥样硬化是CVD的罪魁祸首


动脉粥样硬化的发生发展最终可导致冠心病、脑卒中等严重心脑血管疾病[9],是CVD的罪魁祸首。其机制较为复杂,归根结底与高血糖、肥胖和胰岛素抵抗相关


一方面,高血糖和胰岛素抵抗直接损伤血管内皮细胞。另一方面,引起血中游离脂肪酸增多,同时造成内质网应激和氧化应激(可反过来加重胰岛素抵抗),进而引起一系列反应:


  • 平滑肌细胞迁移,增殖及胶原合成增加;

  • 巨噬/泡沫细胞活化,释放相关趋化因子、细胞因子,激发炎症反应,使脂质沉积于血管壁;

  • 内皮细胞功能受损,一氧化氮合酶减少、一氧化氮生成减少,血管细胞粘附分子和细胞间粘附分子增多;

  • 反应性晚期糖化终产物(AGEs)沉积于血管壁,导致血管内皮功能紊乱[10、11、12、13]


上述机制共同促成动脉粥样硬化的发生和发展。不仅如此,急性冠脉综合征还可造成应激性高血糖,使急性冠脉综合征病情恶化[14],此时也增加了血糖控制难度,成为恶性循环。


临床医生必修课:关注降糖药物的CV安全性 


2008年,Nissen等的荟萃分析发现,降糖药物罗格列酮可能会增加T2DM患者的CVD风险。罗格列酮治疗患者的心肌梗死风险相比于安慰剂增高,差异有统计学意义,而CV死亡风险的增加也达到了有统计学差异的临界值[15]同时在ACCORD研究中,强化降糖治疗组总体和CV死亡率较高[4],人们开始广泛关注糖尿病药物治疗对CV安全性的影响。


有关降糖药物CV安全性的心血管结局试验(CVOT)已经在全球展开。以利拉鲁肽为代表的一些新型降糖药物则在CVOT中表现出CV保护作用。LEADER研究纳入9340例罹患CVD或CVD高风险的T2DM患者,评估利拉鲁肽与安慰剂对患者CV结局的影响。


结果显示,与安慰剂相比,利拉鲁肽可使包括CV死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的复合终点风险降低13%(P=0.01),CV死亡风险降低22%(P=0.007),且不增加心衰住院风险[16]


临床证据显示,严格的血糖控制对减少T2DM患者发生CVD及其导致的死亡风险作用有限。但是,对高血糖、高血压和血脂紊乱多重危险因素进行综合控制,并联合适当的抗血小板治疗,可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险[1]与此同时,在合并CVD人群中使用具有CV保护作用的降糖药物,已经受到权威指南推荐[17,18]


总  结


CVD+糖尿病”的夺命组合在临床很常见,患者同时还可能合并其他多重CV危险因素。糖尿病是发生CVD的重要推手,CVD也会影响血糖的控制。临床医生必须关注降糖药物的CV安全性,建议优先考虑选择具有心血管获益证据的的降糖药物治疗。

参考文献:

1.贾伟平,陆菊明,纪立农,等. 中国2型糖尿病防治指南(2017版). 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1): 4-67.

2.IDF. 全球糖尿病地图(第8版), 2017年.

3.Patel A,  MaeMbaon S, Chalmers J, et al. The ADVANCE collaboartive gorup. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358: 2560-72.

4.Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. The action to control cardiovascular risk in diabetes study group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358: 2545-2559.

5.Linong Ji, Dayi Hu, Changyu Pan, et al. Primacy of the 3B Approach to Control Risk Factors for Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes Patients. Am J Med, 2013, 126(10): 925.e11-22.

6.中国医师协会心血管内科医师分会. 糖尿病患者多重心血管危险因素 综合管理中国专家共识. 中华高血压杂志. 2010, 18(12): 1177-1183.

7.Senthinathan A, Kelly V, Dzingina M, et al. Hyperglycaemia in acute coronary syndromes: summary of NICE guidance. BMJ, 2011, 343: d6646.

8.Hu DY, Pan CY, Yu JM, et al. The relationship between coronary artery disease and abnormal glucose regulation in China: the China Heart Survey. Eur Heart J. 2006, 27(21): 2573-9.

9.成君, 赵冬, 王薇, 等. 心血管病危险因素与10年后颈动脉粥样硬化的关系.中华内科杂志, 2006, 45(3): 206-209.

10.Zeadin MG, Petlura CI, Werstuck GH. Molecular mechanisms linking diabetes to the accelerated development of atherosclerosis. Can J Diabetes, 2013, 37(5): 345-50.

11.Faghihi-Kashani S, Bonnet F, Hafezi-Nejad N, et al. Fasting hyperinsulinaemia and 2-h glycaemia predict coronary heart disease in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab, 2016, 42(1): 55-61.

12.Jason C. Kovacic, Jose M. Castellano, Michael E. Farkouh, et al. The Relationships between Cardiovascular Disease and Diabetes: Focus on Pathogenesi. Endocrinol Metab Clin N Am, 2014, 43: 41-57.

13.李小英, 张翼飞. 糖尿病大血管病变的发生机制. 诊断学理论与实践, 2007, 6(2): 97-100.

14.Ayhan H, Durmaz T, Kele? T, et al. The relationship between acute coronary syndrome and stress hyperglycemia. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2014, 122(4): 222-6.

15.Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med, 2007, 356(24): 2457-71.

16.Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2016, 375(4): 311-22.

17.American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care,2018, 41(suppl 1):S1-S159.

18.Massimo F. Piepoli, Arno W. Hoes, Stefan Agewall, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Athrosclerosis. 2016, 252: 207-274.