高度侵袭性口腔疣状癌1例

患者男，64岁，因左侧颊黏膜肿物2年，左侧面颊部肿物2个月，于2006年6月22日入院。患者2年前左颊黏膜疼痛不适，表面溃疡，后出现隆起型肿物。18个月前在当地医院行手术治疗，术后病理报告：颊黏膜鳞状上皮乳头状增生。3个月前左颊、下颌牙龈开始出现菜花状肿物，无明显疼痛。2个月前左侧面颊部皮肤出现菜花样肿物，表面溃烂，流血水。

　　口腔科检查：患者颜面部左右不对称，左侧面颊部黏膜下1/3处见4 cm×4 cm×2 cm菜花样肿物，表面溃烂，基底较硬与深部组织粘连固定，上下颌无牙，左侧下颌牙龈见菜花样肿物，肿物前界达磨牙前区，后界磨牙后区，内侧位于舌侧牙龈中1/3稍下，未波及口底，肿物向外至颊沟及颊部，颊部肿物与口外肿物紧密相连。

　　X线左下颌骨未见异常。临床诊断：左侧颊癌。术前颊黏膜病理活检：送检表层鳞状上皮乳头样增生，细胞无明显异型。行左颊癌切除＋左侧下颌骨部分切除＋左侧舌骨上颈淋巴结清扫术＋皮瓣修复术。

　　病理检查：切除部分下颌骨、部分面颊部及颈部软组织，总体积10 cm×9 cm×6 cm，牙龈及颊黏膜肿物5 cm×4 cm×3 cm，肿物表面灰白色，粗颗粒样，切面肿物浸透面颊在面部皮肤形成5 cm×4 cm×2 cm隆起型肿物，表面颗粒样，破溃。

　　镜下观察：鳞状上皮乳头瘤样增生，膨大粗钝的上皮钉突呈“平推式”浸透颊部横纹肌至面部皮肤，在皮肤表面形成隆起性肿物，组织形态与黏膜面相同。术后病理诊断：左侧牙龈、颊黏膜疣状癌，浸透面颊至面部皮肤形成疣状癌结节。

　　讨论

　　1948年Ackerman描述了一种口咽部的肿瘤，将其称为疣状癌。光镜下疣状癌细胞分化极好，Ackerman曾描述说：如果病变从细胞学上看像癌，就肯定不是疣状癌。疣状癌较常见于黏膜，如口腔、阴茎龟头、外阴和宫颈，很少见于皮肤，皮肤疣状癌几乎毫无例外的发生于足底部，也有发生于指甲的报道，发生于不同部位的疣状癌大体形态大致相同，表现为溃疡型或蕈伞形肿块。疣状癌组织学由分化成熟的鳞状细胞巢组成，核分裂像少见，通常局限于表皮的下三层内，伴有程度不等的间质反应。

　　口腔和鼻咽部疣状癌与咀嚼和鼻吸烟草习惯相关，研究认为疣状癌为HPV相关性肿瘤。病理专著普遍认同疣状癌是一种分化好的鳞状细胞癌，但唐瞻贵等经过研究认为大部分口腔疣状癌都是传统所描述的那样：外生性肿块、乳头状外观、缓慢生长、病史长，可长达数年，但是有小部分的疣状癌的临床表现以及预后与传统的疣状癌差异很大，而且具有比低分化鳞癌更为恶性的临床生物学特征，多次复发后难以得到根治。在此基础上提出新的临床分型：囊肿型和浸润性，并把传统型的定义为外生型。

　　对于外生型口腔疣状癌，外科手术边界达到高分化鳞癌的外科边界己足够；但对于浸润型和囊肿型口腔疣状癌，因其生物学行为差，外科边界要比低分化鳞癌的外科切缘界还应宽，尽管如此，囊肿型和浸润性的口腔疣状癌的预后还是比较差。研究显示如手术不充分则术后易复发，且复发的疣状癌往往易变成典型的鳞状细胞癌。不主张术后放疗，在一组系列报道中，疣状癌在放疗后平均6个月内，有30%的肿瘤细胞发生了间变，变成恶性度更高、分化更差且可发生转移的典型鳞状细胞癌。

　　本例患者第1次在当地医院行肿瘤单纯性切除手术后，因分化很好，无明显异性而误诊为鳞状上皮乳头状瘤样增生，术后15个月肿瘤即出现牙龈和颊黏膜的复发，复发后仅1个月，肿瘤浸透面颊，在面部皮肤表面形成巨大癌肿，显示了极强的侵袭性。复发后的肿瘤镜下仍为分化成熟的鳞状细胞巢，呈柱状平行推进于间质中，经多处广泛取材全面观察，仍未见明显异型。因此，不要因肿瘤温和的组织学形态误诊而延误治疗。