老人因腹痛住进卫生院,治了5天才发现竟是带状疱疹

2022/5/23 10:39:55来源:基层医界作者:陈图明、胡焱离等

案例



以腹痛就诊,进行抗感染、止痛等治疗,最终诊断竟是带状疱疹


基本情况    患者,男,68岁。因“左下腹疼痛2 d”入院。患者2 d前无明显诱因出现左下腹疼痛,呈绞痛,阵发性加剧,无腹胀、腹泻及恶心呕吐,无尿频、尿急、尿痛,无畏寒发热,无心慌气促,在当地卫生室予以抗感染、止痛治疗,病情无明显好转,送至县人民医院普外科住院治疗。既往无“水痘、麻疹”史,2年前有阑尾切除术史。


入院查体 T 36.6℃,R 20次/min,P 80次/min,BP 150/90 mmHg,神清,急性痛苦病容,无唇发绀、鼻煽,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率80次/min,心律齐,心音有力,无杂音,腹软,肝脾肋下未触及,左下腹压痛阳性,无肌紧张及反跳痛,肠鸣音4~6次/min,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。


诊治经过 患者入院时做上中腹部CT考虑肝脏多发囊肿,泌尿系彩超示双肾小结石,尿分析未见异常。


入院时诊断考虑:“腹痛原因待查:结肠肿瘤?肠粘连?”入院后予以禁食、抗感染、解痉止痛及支持对症治疗。


入院当日下午行下腹部核磁共振示前列腺稍肥大,阴囊少量积液。心电图示窦性心动过缓,完全性右束支传导阻滞。血常规、肝肾功能、血糖、电解质、凝血四项、D-二聚体结果正常。


入院第3天,查房时患者左下腹疼痛较前稍好转,但出现左髂腰部疼痛不适,行结肠镜检查未见异常,继续予以抗感染及支持对症治疗。


入院第5天,患者左下腹及左髂腰部局部皮肤有触痛,并出现片状水疱,部分已破溃,考虑带状疱疹,请皮肤科会诊。皮肤科会诊后诊断为左下腹壁及左腰部带状疱疹,建议保持皮损区清洁、干燥,予以抗病毒、营养神经治疗,酌情应用糖皮质激素。


分析



带状疱疹早期表现多不典型,警惕单侧躯体疼痛患者


在基层临床工作中,经常会遇到带状疱疹的患者。带状疱疹的典型临床表现为发疹前有轻度乏力、低热、纳差等全身症状,患处皮肤自觉灼热或灼痛,触之有明显的痛觉敏感,持续1~5 d,亦可无前驱症状即发疹,好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。


患处常首先出现潮红斑,很快出现粟粒至黄豆大小丘疹,簇状分布而不融合,继之迅速变为水疱,疱壁紧张发亮,疱液澄清,外周绕以红晕,各簇水疱群间皮肤正常,皮损沿某一周围神经呈带状排列,多发生在身体的一侧,一般不超过正中线。


带状疱疹在早期未出疱疹前易被误诊,例如疼痛发生在头部被误诊为偏头痛、三叉神经痛等;在胸部被误诊为心绞痛、胸膜炎等;在腹部易被误诊为胆囊炎、阑尾炎、输尿管结石等,有些甚至会误用手术治疗;在腰部和下肢则被误诊为腰腿痛等。


本病病程一般2~3周,老年人3~4周,具有自限性,治疗原则主要为抗病毒、止痛、防止继发感染、防治并发症。


本例误诊患者以左下腹疼痛为主要临床表现,入院时经治医生考虑为结肠肿瘤、肠粘连等消化道疾病,至病程第7天时才出现疱疹,出现疱疹后诊断才明确,才给予了相应的治疗。


在此提醒大家注意,一旦出现单侧躯体或肢体发生不明原因的阵发性、针刺样疼痛,并伴有全身乏力、食欲不振等症状,应考虑到带状疱疹前期临床表现的可能,须注意观察局部皮肤变化,以减少误诊误治。


专家点评


首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科    北京友谊医院过敏与临床免疫诊治中心    李邻峰教授:


本病例非常有代表性,剧烈神经痛是带状疱疹的特征性表现,可以在皮疹出现前或伴随皮疹同时出现,其特点为程度不同的疼痛,而且各人感觉不同。但是一般为阵发性的烧灼感、针刺感、电击样剧痛或触痛。


本病有前驱期症状,包括低热、食欲不振、周身不适、单侧局部神经分布区域皮肤痛、痒或感觉过敏。一般为1~4 d左右,随后会在相应的神经分布区内皮肤出现呈带状分布的红丘疹、丘疱疹。很快变为水疱,簇集成群,严重的可有大疱甚至血疱。疱内容物开始清亮,日后变混浊。但培养无细菌生长,数日后水疱干涸、结痂。痂脱落后遗留暂时性淡红斑或色素沉着。局部淋巴结常肿大。


本病在出皮疹之前因疼痛常易误诊为肋间神经痛、胸膜炎、肩周炎、心绞痛、急性阑尾炎等多种疾病,患者往往进行了多种检查,甚至有行剖腹探查者,因此鉴别诊断非常重要。本病除疼痛外缺乏其他疾病的相应特征,随着病程的发展,皮疹发生后便容易诊断。