基层医师接诊“乏力”患者的几点体会

2018/4/23 14:45:18来源:中国社区医师杂志作者:马岩

当一个患者以“乏力”为主诉向基层医生寻求帮助的时候,我们往往很难快速决定诊疗方向,因为乏力是一个缺乏指向性的症状。


一般而言,乏力是指缺乏体力或精力的主观感受,包括感觉全身无力、容易疲劳、难以集中注意力、记忆力衰退等。


“您具体哪里乏力?”


虽然在医学上“乏力”被定义为全身的症状,但患者可能并不了解这一点。他们有的时候会把局部的肌肉无力描述为乏力。


所以基层医生应询问,“您具体哪里乏力?”如果患者说是“右下肢在行走后出现乏力,必须休息一会儿才能继续行走”,这就可能是患者把“间歇性跛行”的症状理解并描述为右下肢乏力。


虽然上述“右下肢乏力”非常符合“容易疲劳”的特点,但是这与本文要探讨的“乏力”没有关系。


如果患者描述的是全身性的无力、容易疲劳,或者难以集中注意力等问题,下面的文字将对读者有所帮助。


“您的乏力症状有多长时间了?”


如果患者的乏力是短期的,那么有可能是生理性的,例如“过度劳累、睡眠不足、精神应激”。但也可能是某些疾病导致的病理性乏力,例如急性白血病、急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重。


病理性乏力可能给患者带来急性身体损害,需要基层医生提高警觉。


虽然慢性乏力也可能是生理性的,例如,如果一个人缺乏锻炼或是长期久坐,那么此人会有乏力的主诉。


但是基层医生不可轻易地将其诊断为慢性疲乏综合征,要尽力寻找引起长期乏力的病因,以免漏诊慢性感染、肝功能损害、甲低等全身性疾病。诊断或排除是否存在抑郁或焦虑症,抑或是发现恶性肿瘤的蛛丝马迹。


“您觉得乏力症状,是什么原因导致的?”


曾有患者向笔者抱怨,到知名大医院看病,医生居然问他“您觉得您的病和哪些因素有关系。”“我要是知道,我找医生干什么?”


事实上,对并不紧急的疾病,上述问法是国际通行的,尤其针对乏力这种指向性特别差的症状,其目的就是发现疾病的诱发因素。


如果患者回答“最近加班太多,过度劳累”或者“最近睡眠不足”,甚至是“最近家里出了点事”,并且非常沮丧。基层医生也许就会松口气,因为这种短期的有明确诱因的乏力,多数在去除诱因后症状会得到缓解。如果是这样,全科医学连续性照顾的优势将得以体现。


基层医生可以针对诱因进行诊疗和干预,然后观察去除诱因后,乏力情况是否得到缓解。社区的连续性服务,是基层医生的核心优势之一。


“除了乏力,您还有什么不舒服?”


既然乏力是一个缺乏指向性的症状,既可能是生理性的问题,也可能是严重疾病的表现之一。


  • 乏力伴有食欲减退、发热、消瘦和盗汗等全身症状,需要排除呼吸、消化等系统结核感染。建议患者做结核菌素试验。


  • 乏力如果伴有情绪低落、兴趣和乐趣丧失等抑郁症状,医生应进一步询问是否有自杀倾向。


  • 如果患者存在食欲亢进、消瘦、怕热、多汗、情绪易激动和乏力等高代谢症状,要高度怀疑甲亢的可能,甲状腺功能、甲状腺超声检查对诊断有帮助。


  • 必须考虑与多尿、多饮、多食和消瘦同时出现的乏力,是否由糖尿病导致。


  • 发生在大量恶心、呕吐之后的乏力,可能是原发病导致的,也可能是电解质紊乱引起的。


  • 乏力伴有头晕、心悸、气促和皮肤黏膜苍白、心率增快,要考虑是否存在贫血,这在患有高血压、糖尿病、血脂异常的患者中并不少见。



    其中的潜在因素是这些贫血的慢性病患者过于严格坚守“少吃多运动”的原则。血常规检查就可以诊断贫血,但纠正贫血需要临床医生和临床营养师密切合作。


  • 如果乏力患者同时出现贫血、出血和感染的各种症状和体征,基层医生应该及时将患者转诊到上级医院治疗。因为白血病、骨髓异常增生综合征(MDS)或再生障碍性贫血不是简单的血常规就可以诊断的。


  • 乏力如果伴有呼吸困难,除了考虑呼吸系统疾病之外,心脏功能不全也可能出现呼吸困难。


  • 睡眠呼吸暂停综合征常表现为白天头晕、乏力、注意力不集中及嗜睡,夜间打鼾、呼吸暂停或憋醒。


“您好,我想应该为您做一个比较全面的体格检查。”


乏力症状的指向性不明,伴发症状可以帮助基层医生找到诊疗方向。但是查体作为客观检查,更是诊疗利器,尤其是发现患者都没有感受到的临床线索。


应该为黄疸、脾大、腹水患者检查肝功能,为出现腹壁静脉曲张的患者检查肝脏超声。无论是乏力伴有面部还是脚踝部水肿,肾功能和尿常规检查都是必要的。


眼睑下垂有时提示重症肌无力,做疲劳试验可以提高我们转诊的准确性。心脏的杂音、肺部的啰音常不被患者感知,但可以将我们的临床思维倾向心肺疾病。


审慎诊断“慢性疲乏综合征”


慢性疲乏综合征被称为系统性劳累不耐受疾病,是一种复杂且有时存在争议的疾病,其特征是不能解释的持续性、复发性疲劳。缺乏与本病相关的客观临床或实验室检查,使诊断困难。


事实上,诊断慢性疲乏综合征的前提条件不是该病的临床表现,而是临床医生排除引起乏力(疲劳)的其他病因之后所得出的结论。


也就是说,基层医生如果想诊断该病,需要数名专科医生确定患者没有其他专科的器质性疾病。


作者:北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心 马岩