临床诊治的4个要点，你掌握了吗？

患者，女，54岁。胸背疼痛半天。心电图无心肌梗塞表现。高度怀疑主动脉夹层。但做彩超未发现主动脉夹层。此时该怎么办？考虑到有时受气体干扰，彩超未必能发现夹层，坚持己见，充分和家属沟通，查CTA，最终诊断为主动脉夹层。患者得到及时治疗，避免了灾难发生。

患者，男，24岁，装修工，间断性呼吸困难一月，曾摄胸片示未见异常，诊断为支气管哮喘。患者呼吸困难加重来诊。在查体时发现，患者喉中痰鸣，明显是吸气性呼吸困难，不是哮喘的呼气性呼吸困难。考虑为大气道梗阻。但胸片未见异常。为明确诊断，做气管镜检查，发现气道内带蒂肿物，间断堵塞气道，出现呼吸困难。

 患者，女，20岁。半天前，因咳嗽后出现左侧胸痛，持续不缓解，于呼吸有关。曾在当地乡卫生院查心电图及胸片，未见异常。到当地县医院查胸部CT未见异常。诊断不明，转入我院急诊。患者胸痛，于呼吸有关，局部压痛明显。考虑为骨折。但胸片、CT均未发现。考虑CT查的是肺窗。为进一步检查，和家属沟通后，查CT肋骨重建，结果发现为肋骨骨折。转入胸外治疗。

患者，男，15岁。6月前剧烈运动后晕厥倒地，意识丧失，无大小便失禁，无恶心呕吐，无抽搐等，现场予胸外心脏按压、人工呼吸，数分钟后意识恢复，神志转清，至当地县人民医院查心电图、超声心动图、生化（报告未见，具体不详）未见明显异常。后未再发作，未予重视。

13小时前剧烈运动后再次出现心悸、胸闷，晕倒在地，小便失禁，四肢无力，意识恍惚。无恶心呕吐，无肢体僵硬等。急呼120，现场患者意识恍惚，全身皮肤苍白，四肢湿冷。急查血糖示：2.8mmol/L,血压：135/105mmhg.给予静滴50%葡萄糖100ml，之后，转入当地县医院治疗。心电图示：II、AVF、v3至v6导联ST段压低。心肌酶谱肌钙蛋白升高（报告未见，具体不详）,给予对症处理。1小时后复查心电图恢复正常。但仍诉心悸、胸闷。为求进一步诊治，急送至我院。以“晕厥原因待查：低血糖？心源性？”收入我科行监护治疗，病程中未进食，小便量可，无大便排出，体重无明显变化，体力下降。

入院后血常规：白细胞计数：17.8×10^9/L，粒细胞区细胞比值：94.11%，淋巴细胞比值：4.12%，单核细胞比值：1.7%，嗜酸粒细胞比值：0%，嗜碱粒细胞比值：0.1%红细胞计数：4.13×10^12/L，血红蛋白计数：135g/L，血小板计数：248×10^9/L，肝功能：总胆红素：31umol/L直接胆红素：12.2umol/L间接胆红素18.8umol/L：谷丙转氨酶：40U/L谷草转氨酶：152U/L.GGT：132U/L，碱性磷酸酶：136U/L总蛋白：67.4g/L，白蛋白43g/L，肾功能：肌酐：59.84umol/L尿素氮：3.13mmol/L电解质：钾：3.82mmol/L钠：123mmol/L氯：99.7mmol/L钙：2.26mmol/L血糖7.43mmol/L心肌酶：乳酸脱氢酶：474U/L，羟丁酸脱氢酶：540U/L，肌酸激酶：1359U/L，肌酸激酶同工酶：131.8U/L，C反应蛋白1.9mg/L类风湿因子7IU/mL,抗链球菌溶血素O:73.4IU/mL游离T3:5.11pmol/L,游离T4:18.73pmol/L，TSH:1.06uIU/L.。超敏肌钙蛋白5.45ug/l.。

24小时心电图示：

1、窦性心律

2、偶发房性早搏、短阵性房性心动过速。

3、偶发室性早搏、成对出现、室性融合波、短阵性室性心动过速。

4、ST-T改变。

5、24小时心率变异性正常。

6、心率震荡阴性。

超声提示：

1、三尖瓣轻度反流。

2、静息状态下，左室舒张功能轻度减低，左室收缩功能正常。晕厥包括心源性、反射性、脑源性晕厥。患者每次发作，均在运动后，提示心源性可能。加之患者超敏肌钙蛋白高，可考虑心源性晕厥。心肌炎可能。但患者平素正常，每次均为剧烈运动后发病，不符合心肌炎表现。有没有其他原因引起心肌损伤？心肌桥？经和家属沟通，行心脏冠脉CT检查，结果回示：左、右冠共窦畸形（起自右侧冠状窦），左冠主干稍窄。诊断为先天性冠状动脉畸形，系青少年患者，剧烈运动后可能会发生猝死等其他意外风险，转上级医院进一步治疗。如果仅仅考虑心肌炎，未查冠脉CT，影响患者后续治疗。

患者女，24岁，因发热在当地医院治疗，2天后，患者出现意识障碍，病情进行性加重。由当地医院转入。转入时，随车医生告知，患者为脑炎。果真是脑炎？查体发现，患者意识障碍，深大呼吸，一派酸中毒表现，急查血糖，动脉血气，诊断为糖尿病酮症酸中毒。脑炎和糖尿病酮症酸中毒治疗恰恰相反。脑炎需脱水，降颅压治疗，糖尿病酮症酸中毒需要补液治疗，如果把糖尿病酮症酸中毒当成脑炎，病情会越来越严重，甚至危及生命。

患者女，16岁，2天前，因老师批评，出现呼吸急促，四肢麻木，搐搦，在当地乡卫生院治疗，经治疗，患者病情加重，出现意识障碍，由当地转入我院急诊。随车医生告知，患者为癔病。但患者意识障碍，深大呼吸，一派酸中毒表现，急查血糖，动脉血气，诊断为糖尿病酮症酸中毒。如果按癔病治疗，后果不堪设想。患者可能经过是，平素有糖尿病，未查，因癔病，补充葡糖糖，导致病情加重。