【中医】腰痛不能转侧，李东垣怎么治的？

东垣尊古法立新方治腰痛

作者/高建忠

李东垣《兰室秘藏·腰痛门》中载有如下一案：

川芎肉桂汤

丁未冬曹通甫自河南来，有役人小翟，露宿寒湿之地，腰痛不能转侧，两胁搐急作痛，已经月余不愈矣。《腰痛论》中说：皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛，间有一二证属少阳胆经外络脉病，皆去血络之凝乃愈。其《内经》有云：冬三月，禁不得用针，只宜服药，通其经络，破其血络中败血，以此药主之。

酒汉防己、防风（以上各三分），炒神曲、独活（以上各五分），川芎、柴胡、肉桂、当归梢、炙甘草、苍术（以上各一钱），羌活一钱五分，桃仁（五个，去皮尖，研如泥）。

上?咀，都作一服，好酒三大盏，煎至一大盏，去渣，稍热，食远服。

医案中记载之病发于冬季，主症为腰痛波及胁痛且不能转身。病因为寒湿外侵，病程已月余，寒湿外侵，瘀血阻络，故治疗以祛风散寒除湿、活血通络为法。

组方以羌活、独活、防风祛风散寒除湿；当归梢、川芎、桃仁活血通络。苍术温燥寒湿，酒汉防己利湿除痹，佐羌活、独活、防风散寒除湿。肉桂温通血络，佐当归梢、川芎、桃仁活血通络。炒神曲温中助运，炙甘草调和诸药，酒煎温通脉络。

方中有一味柴胡，似与此案无关。它在这里是什么作用呢？

《汤液本草》中记载：柴胡“少阳经、厥阴经行经之药”；羌活“太阳经本经药也”；防风“太阳经本经药也”；川芎“少阳经本经药”；独活“足少阴肾经行经之药”。

考虑到病变经络的不同，所以选药也不同。此外，李东垣在《脾胃论》中还提出，羌活、防风等风药有通行经络之用。而医案中的腰痛证属足太阳经、足少阴经、足少阳经病变，因此选用了羌活、防风、川芎、柴胡、独活诸药合用，针对足太阳经、足少阴经、足少阳经通经祛邪。

笔者又思考，本案为风寒湿痹，为什么要选川芎肉桂汤？可否用麻黄汤加减治疗？如麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤等。

麻黄、桂枝与羌活、防风相比较，前者长于治疗风寒痹，后者长于治疗风寒湿痹。风寒痹阻太阳经表，肺气被遏，可在麻黄、桂枝祛风散寒的基础上，加用杏仁宣降肺气；风寒湿痹阻太阳经表，脾运被困，可在羌活、防风祛风散寒除湿的基础上，加用苍术运脾化湿。

笔者进一步思考，假如临床中遇到的腰痛患者不单纯是风寒湿痹证，还有其他兼加症状，该如何治疗呢？若素有里热或邪郁化热，可加用黄芩或生地等清热药。若患者头痛较甚，疼痛部位在头后枕部，考虑少阴经头痛，可加用细辛；疼痛部位在前额部，考虑阳明经头痛，可加用白芷；疼痛部位在巅顶部，考虑厥阴经头痛，可加用川芎。

想到这里，笔者恍然大悟，羌活、防风、苍术、炙甘草，加生地、黄芩、细辛、白芷、川芎九味药恰是九味羌活汤。九味羌活汤是张元素的原创方，载于其学生王好古所撰的《此事难知》。书中指出：“以上九味虽为一方，然亦不可执。执中无权，犹执一也。当视其经络前、后、左、右之不同，从其多、少、大、小、轻、重之不一，增损用之，其效如神。”“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神。”

医案中川芎肉桂汤的处方，或可看作九味羌活汤的加减方。

因病症为腰痛而不是头痛，故不用细辛、香白芷，而用独活、柴胡，独活解利足少阴经，柴胡解利足少阳经。此案病证邪滞日久或有郁热，但此热并不是少阴心热，也不是太阴肺热，而是经络中湿热，故不用生地、黄芩，而用防己。防己治疗湿热痹，能“去留热，通行十二经”。案中防己酒制，且量小。如无热，则只取其“通行十二经之用”。方中川芎，既能祛风散寒，又有活血通络之功，加用桃仁、当归梢助其活血通络。时值冬三月，病症又属寒湿，故佐用肉桂温阳、炒神曲暖胃。

根据以上分析判断，川芎肉桂汤可以看作是九味羌活汤去细辛、白芷、黄芩、生地，加独活、柴胡、桃仁、当归梢、防己、肉桂、神曲而成。这种加减贯彻了李东垣主张的“临病制方”“随时用药”“引经报使”等组方理念，也是“易水学派”一贯主张的“古方新病不相能”的临证体现。

李东垣在《兰室秘藏·头痛门》中说：“方者体也，法者用也，徒执体而不知用者弊。体用不失，可谓上工矣。”川芎肉桂汤方是体，组方之法是用。

通过对李东垣尊九味羌活汤法，立川芎肉桂汤方治疗腰痛思路的分析，希望为后学提供些如何尊古之方，知医之法，治今之疾病的思路。

学方学法，方为体，法为用。学医学理，医为体，理为用。古方为体，知用才能与新病相能。

本文摘自《中国中医药报》4版，2019年8月21日，作者/高建忠、郭星妤