国家突查!涉各地医疗机构票据、账目...

2021-10-12 8:22:43来源:国家医保局 、 中国医疗保险、赛柏蓝器械

作为国家人民健康的基本制度,全民医保和医保基金承担着老百姓“救命钱”的角色。但随着医保基金覆盖网络的日渐扩大,基金金额的不断增加,大量不法分子在百姓“救命钱”上攫取利益。


国家医保局曾联合公安部、国家卫健委在今年4月初开展全国依法打击欺诈骗保犯罪专项整治行动,目前已经取得阶段性成果。


追回医保基金348.75亿元


10月8日,公安部召开发布会,对专项行动成果进行通报。据介绍,专项行动开展以来,公安机关围绕医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等行为进行重点整治。


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通报指出,截至9月底,全国公安机关共打掉犯罪团伙251个,抓获犯罪嫌疑人3819名,追缴被骗的医保基金2.3亿元,联合医保部门关停处置医药机构277家。


今年1至8月份,全国共检查定点医药机构51.66万家,查处21.25万家,其中行政处罚3297家,暂停协议9777家,取消协议2398家,追回医保基金88.12亿元。


另一方面,国家医保局基金监管司副司长、二级巡视员段政明指出,2018年至2020年,全国共检查定点医药机构171万家次,查处86万家次,追回医保基金348.75亿元。


打击骗保虽有成绩,但也要看到,医保基金监管形势依然严峻。相关骗保案件仍时有发生,例如安徽太和县、河北省成安县欺诈骗保案件,都引起社会广泛关注。


公安部刑事侦查局二级巡视员王永明通报指出,专项行动打掉涉案犯罪嫌疑人47名、行动对四川达州“3·1”诈骗医保基金案、河北廊坊“12·20”诈骗医保基金案的成功打击,对此类犯罪产生了极大震慑作用。


据公安部食品药品犯罪侦查局二级巡视员许成磊介绍:据统计,2021年以来,各地公安机关食药侦部门共侦破非法经营医保药品案件300余起,抓获犯罪嫌疑人1000余名,涉案金额11.6亿余元。


接下来专项行动将会持续进行,公安部将会同医保、卫健等部门持续加大依法打击整治力度。具体行动方面,一是持续加大打击整治力度;二是不断提升主动进攻能力;三是边打边建不断提升打击效能。


飞行检查、蹲点时检查


目前,医保基金存在使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大的情况,所以欺诈骗保问题持续高发频发,监管形势一直以来较为严峻。所以,打击骗保行为一方面是在追回相关损失,更重要的也是对违法分子起到警示作用。


据悉,国家医保局此次专项行动做到了“全覆盖”“强震慑”“聚合力”等方面。从今年查处21.25万家定点医药机构,追回医保基金88.12亿元就可见到工作的成效。


在检查手段方面,国家发挥飞检的威慑效应,强化对骗保行为的震慑效果。今年1至8月份,国家医保局开展飞检7组次,检查医疗机构14家,医保经办机构7家。


据介绍,涉及诈骗的定点医疗机构,将会因此暂停或失去定点机构资格。涉及诈骗的相关个人,则可能因此被追究刑事责任。有报道指出,截至8月份,专项整治行动共暂停医保服务协议78家、解除医保服务协议45家、移交司法机关438家(人),移交纪检监察机关26家(人)。曝光方面,1至8月间,全国曝光典型案例14397起,各级医保部门向欺诈骗保线索举报人兑现奖励金69.66万元。


据悉,未来国家医保局将联合公安部印发《关于加强打击诈骗医保基金案件行刑衔接工作的通知》,继续深化部门联动长效机制,始终保持打击诈骗医保基金违法犯罪行为的高压态势,推进医保基金监管工作向纵深开展。


对于骗保案件,国家医保局也保持了高频度曝光的态度。例如今年2月,国家医保局在官微曝光了2021年第一期典型案例。


其中涉及欺诈骗保案件9起,涵盖辽宁、江苏、湖南等多省市地区相关医疗单位。据悉,此次曝光案件中,涉及锦州九泰药业6位被告人,被判处有期徒刑4年,并处罚金15万元。


9月中旬,国家医保局曝光10例骗保案,涉及河南省郑州市第六人民医院、内蒙古自治区赤峰市医院、四川省第四人民医院等十省份相关医院违规案例。其违规行为涉及医疗器械使用手术记录与实际不符、串换项目收费、对患者审核不严造成冒名就医等多种行为。


早前有报道指出,在国家医保局曝光的骗保案件中,涉及到华北制药、宜昌人福药业等5家药企价格招采严重失信;飞检发现数项缺陷,贵州百灵、益佰制药等企业被责令限期整改。


整治行动持续到2022年


在国家的高压之下,需要行业注意的是,过往在各个环节上难以见光的“暗箱”操作,将永远成为过去时。


国家相关条例明确,定点医药机构不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务,不得有串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等行为。


尤为值得关注的是,此次发布会上,强调专项整治行动将会持续到2022年。


开年以来,国家、多省药监部门发布“飞行检查管理办法”,抽检、飞行检查一直在进行。而以不发通知、不打招呼、直插企业的方式是最能看到真实情况的方法之一。暗访是这种方式,飞行检查也同样是。


9月6日,国家医保局发布“关于《医疗保障稽核管理暂行办法(征求意见稿)》公开征求意见的公告”(以下简称《意见稿》)。


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旨在医疗保障经办机构依法依规对定点医疗机构、定点零售药店(以下统称“定点医药机构”)履行医保协议情况,参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施的检查。


重点1:就医购药信息等纳入稽核范围


省级经办机构对市、县级经办机构稽核工作进行指导。各级经办机构之间应当加强联合协作,信息交流共享,同一时期对同一被稽核对象实施核查应当联合进行,避免重复、多头检查。


经办机构充分利用医疗保障智能监控系统,做好事前提醒、事中预警、事后监管,将定点医药机构及其工作人员提供的医药服务行为和参保人员(含在本地就医的异地参保人员)就医购药信息等纳入稽核范围。


重点2:查医用耗材的“进、销、存”数据


通过定点医药机构获得医保费用稽核所需要的信息数据资料,包括但不限于医疗保障基金结算清单,药品、医用耗材的“进、销、存”数据等;


定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料,包括医疗保障基金结算清单,药品、医用耗材的“进、销、存”数据,与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等;


定点医药机构向经办机构申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等费用情况;


可以看到,医保监管打击骗保行为将会成为常态化举措。收起侥幸心理,合规合理使用医保基金,药企以研发价值推动产品走向临床,推动企业发展才是更加可持续化的路线。