抗炎药物在急性痛风性关节炎中的选用

2021-9-10 8:25:20来源:基层医界作者:高丽丽

痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病,临床病程常分为4个阶段,即无症状的高尿酸血症、急性痛风性关节炎、间歇期、慢性痛风石及慢性痛风性关节炎。


急性痛风性关节炎的特点为起病急,数小时出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍,好发时间为午夜或清晨,易反复发作。非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、糖皮质激素可用于痛风急性发作期的治疗。



    一.非甾体类抗炎药物(NSAIDs)

可抗炎、镇痛、解热、抗风湿、消肿,并抑制尿酸盐结晶的吞噬,是痛风急性期的一线用药,包括非选择性NSAIDs(如布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、洛索洛芬、氟比洛芬酯、酮咯酸等)与选择性COX-2抑制剂(塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔、艾瑞昔布、尼美舒利等),推荐早期足量、短疗程使用。


NSAIDs的胃肠道不良事件发生率较高,不建议空腹服药,餐后用药可减少胃部不适。必要时可选择特殊剂型,如肠溶剂型可减少对胃黏膜的刺激。有消化道出血风险者,建议优先考虑选择性 COX-2抑制剂。


胃肠道损害的高危人群包括年龄>60岁、消化性溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍、长期使用或大剂量使用NSAIDs。既往有消化道溃疡、出血、穿孔者慎用。


NSAIDs可减少肾血流量,引起肾功能损伤,如出现水钠潴留、肾功能不全,并可能致肾脏缺血,诱发和加重急慢性肾功能不全,慢性肾脏病者不建议使用。eGFR>60ml/min/(1.73 m^2)时谨慎使用,eGFR<60ml/min/(1.73 m^2)时不建议长程使用,eGFR<30ml/min/(1.73 m^2)时禁用。肾损害的高危人群包括年龄>60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同用其他肾毒性药物和经肾排泄的化疗药物。


高龄、肾功不全者慎用。有肾脏疾病史者、严重动脉粥样硬化者有致急性肾功能衰竭的风险,慎用NSAIDs。


心血管风险是所有NSAIDs的类效应,NSAIDs禁用于冠状动脉搭桥手术者。选择性COX-2抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加,合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。


心脏损害的高危人群包括心血管病史或心血管疾病或并发症高危病者。充血性心力衰竭、水肿或高血压控制不佳、脑卒中或脑缺血发作史者慎用。心血管病史或心血管疾病或并发症高危者,若充血性心力衰竭或高血压病进展或恶化,停用NSAIDs。



    二.糖皮质激素

可抗炎、镇痛、减少白细胞浸润、缓解红肿热等,其镇痛效果与NSAIDs相似,但可更好地缓解关节活动痛,并减轻炎症引起的瘢痕和粘连,主要适于严重急性痛风发作伴明显全身症状,秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者及肾功能不全者,或当痛风急性发作累及多关节、大关节时。


《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》(2019年)中指出,目前欧美指南多推荐糖皮质激素作为痛风急性发作期的一线抗炎镇痛药物。为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率,建议糖皮质激素推荐作为二线镇痛药物。


《痛风基层合理用药指南》(2021年)中指出,成人口服泼尼松0.5mg/(kg.d),连续用药5~10d 停药,或0.5mg/(kg.d),用药2~5d后逐渐减量,总疗程7~10d。


《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》(2019年)中指出,全身应用糖皮质激素治疗建议口服强的松0.5mg/(kg.d),3~5d停药。


尽量避免使用长效糖皮质激素如地塞米松等。不建议口服NSAIDs和全身糖皮质激素联用。


不宜口服用药时,可考虑静脉使用糖皮质激素。当痛风急性发作累及1~2个大关节时,建议有条件者可抽吸关节液后,行关节腔糖皮质激素治疗,避免短期内重复使用。


密切关注心血管安全性、骨质疏松等不良反应。对糖尿病、高血压控制不佳者,合并存在感染,有活动性消化道溃疡/出血或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者慎用。有精神病倾向、重症肌无力、急性心衰、严重骨质疏松者慎用。