近日，财政部、国家卫生健康委、中医药管理局联合印发《关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知》，明确了2020年人均基本公共卫生服务经费补助标准（简称“公卫补助”）为74元，新增5元经费全部落实到乡村和城市社区。
公卫补助增长，是个好消息，意味着从事基本公共卫生服务的基层医生的收入也会提高，是好事。但是从相关报道的读者留言来看，许多的基层医生对此并不感冒。
本来是好事，为何在圈子里会这样的反映？带着这个问题，笔者梳理了这些年国家对“公卫补助”的相关政策，或许可以从中找找原因。
据原国家卫计委卫生发展中心副主任杨洪伟介绍说，基本公卫补助经费设定的初衷是“基本公卫均等化项目”给每一位居民获得必要的基本公卫服务、改善居民健康水平的医疗补贴，在实际操作中将项目经费转化为服务费用补贴给提供服务的基层医疗机构。我国自2009年实施基本公共卫生服务项目以来，人均经费补助标准已由最初的15元涨到了如今的74元，增长了近4倍。
按照国家有关规定，公卫补助是按照分担公卫任务的比例相应分配的，乡镇卫生院、社区卫生服务中心承担60%的任务，村卫生室承担另外的40%。根据这一比例，村卫生室如果按质按量完成任务，就能分配到40%比例的公卫补助。以最新的74元来算，村卫生室可以领取到29.6元，如果一个村医负责1000人，那理论上他可以挣得的“公卫补助”就有2.96万元。可在实际上，按往年的情况来看，这2.96万元能拿到一半即1.5万元就非常不错了。
此外，不只是公卫补助增加，公卫任务也是一直增加的。2009年国家基本公共卫生服务规范要求的内容有10项，到了2020年已经接近20项。其中更令基层医生苦恼的是公卫工作中填不完的表、开不完的会。
但不管怎么说，涨钱是好事，当前出现和存在的克扣拖欠问题也是会解决的，因为国家基本公共卫生服务经费是专款、专向使用，对于补助的支付问题，国家也有相关的规定。
人均74元，全国14亿人，总额高达1036亿，这些钱由谁出呢？据国家财政部、国家卫生健康委等四部委2019年联合印发的《四部门关于印发基本公共卫生服务等5项补助资金管理办法的通知》规定，公卫补助资金由中央和地方（省级政府、计划单列市）共同分担，支出责任实行中央分档分担办法：第一档包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆12个省（自治区、直辖市），中央分担80%；
第二档包括河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南10个省，中央分担60%；
第三档包括辽宁、福建、山东3个省，中央分担50%；
第四档包括天津、江苏、浙江、广东4个省（直辖市）和大连、宁波、厦门、青岛、深圳5个计划单列市，中央分担30%；
第五档包括北京、上海2个直辖市，中央分担10%。
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资金来源有了，但又是怎么发放的呢？这就涉及到这笔补助资金的支付问题。中央财政按照预算法和预算管理有关规定，于每年10月31日前中央财政将下一年度转移支付资金预计数提前下达地方，并在全国人大批准预算后30日内正式下达转移支付资金预算。省级财政部门在收到中央财政转移支付资金预算后，应当在30日内正式下达到本行政区域县级以上各级财政部门，并抄送财政部当地监管局。中央在每一年的10月31日前就将下一年的钱下达到地方，但为何基层医疗机构实际往往要拖后一年以上才能领到？其中一个重要的原因就是“绩效考核”。钱到了县级财政部门，并不是直接就可以发到基层医疗机构的手中，还需要地方卫生计生、食品药品监管和中医药部门负责项目业务指导和管理，会同财政部门建立健全绩效评价机制，并对项目执行情况开展绩效评价。绩效考核内容主要包括：项目组织管理、资金使用情况、任务完成数量、质量和时效，以及经济和社会效益、可持续影响、社会满意度等。而基层医疗卫生机构则根据这些绩效考核情况获得基本公共卫生服务补助资金。根据2019年的《基本公共卫生服务补助资金管理办法》规定“绩效评价原则上每年一次”。所以说，正是这“绩效考核原则上每年一次”使得补助资金要到基层手中，等上一年也就是正常的事。
一年的考核评价时间，最后根据考核结果再把补助资金发放到基层医疗机构手中，这就至少需要一年的时间。这应该就是我们常常谈到的公卫补助有“拖欠”问题的原因。基层乡村医生至少一年以上都拿不到钱，这显然是不合理的。对于现在不少靠这类“补助”生活的基层医生来说，这是严重影响他们基本生活的问题。基层乡村医生没有基本工资，又不能靠卖药赚钱，公卫补助等补助资金就是他们的全部收入，而这些补助要拖上一年以上时间才发，其生活的艰难程度可想而知。此外，至于为何最终补助会低于国家标准的情况，这里面有很多原因，比如单位公卫服务没有达标，没有拿到全额；比如乡村两级均摊了公卫服务中产生的成本费用；当然也有地方财政经济出现了问题，自己要出的那部分不出，甚至还有克扣挪用中央那部分的可能，导致公卫经费的总额不能达到国家标准。对于这个问题，其实国家也考虑到了，从2019年中央和地方的“公卫补助”的分担比例就可以看出，国家进一步细化了中央和地方的分担比例，优先足额安排并提前下达、及时拨付共同财政事权分类分档转移支付，此外这些年国家卫健委及纪律监察部门都有专项监察组就公卫专项资金等进行重点监察。此外，在地方上，这几年也探索出了一条公卫补助“预拨”的路子，即是采取“先预拨、后结算”的方式提前把一定比例的资金发放到村医的手上。- 2017年河南省宁陵县向全县所有领取公共卫生经费的乡村医生银行卡中预拨了全年公共卫生经费的70%；
- 2018年湖南省道县采取先预拨、后结算的方式已拨付经费2659万元，其中乡镇卫生院1930万元，村卫生室729万元，约占全年总拨付经费的78%；
- 2019年安徽省黄山市徽州区采取按季预拨或按比例预拨，乡镇卫生院和社区卫生服务机构按不少于上年度补助总额的70%预拨，村卫生室按国家基本公共卫生服务经费补助标准40%的90%预拨，分季度通过打卡等方式直接预拨到村卫生室账户；
- 2020年，福建南平市延平区基本公共卫生经费继续按基层单位实际服务数量和考核结果实施补助。第一季度预拨资金按常住人口20元/人进行预拨，共发放946万元。
……
这样的例子还有很多，可以说这是一种非常可行的公卫补助发放形式，不仅解决了基层乡村医生生活上的燃眉之急，从深层次来讲更是稳定了基层乡村医生的军心，提高了干公卫的积极性，能为群众提供更加优质的基本公共卫生服务，最终结果是让基层群众受益。所以说，这种“预拨付，后结算”的方式应该是未来的一种趋势。
综上所述，固然“公卫补助”还存在这样那样的问题，基层医生的担心也有一定道理，但是随着国家对公共卫生服务工作的重视，党中央、国务院在今年就多次强调要加强公共卫生体系的建设，要补齐公卫体系中的短板。所以公卫补助这样重要的问题一定会受到政府的重视，在公卫补助的发放问题上会有更多有利稳定基层医生队伍的政策和方法出台，克扣和拖欠的问题定然会越来越少甚至消失。
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