慢病管理中的“喜怒哀乐”

不知不觉中，我参与社区的慢病管理已经有7个年头了，从一无所知到初有心得，从普通医生到管理慢病的团队长，一路走来，感受了很多的“喜怒哀乐”。

　　慢病管理之喜——患者和你建立了良好的信任!

　　“贡医生，你好啊，你又来量血压啦?“一进小区大门，围坐在一起的唠嗑的大爷大妈就过来热情的打招呼，这些都是我的”粉丝“呢!我熟练的摆开血压计，开始给他们测量血压，一边做着健康宣教和用药指导。“王大爷，你烧菜盐不能太多，盐吃多了血压会高，可以用其他的调料代替盐调味，醋、酱油都可以”“张叔，你的血压药是短效的，副作用大，建议你换成长效的，一天一次，平稳降压，还不会忘记吃”“李阿姨，你起床以后就要吃降压药，早晨起床后容易发生心脑血管意外呢”。

　　通过经常下小区和慢病患者见面，而不是坐在医院等患者上门，可以更好的了解他们的需求，解答他们的问题，提高他们的慢病知识，改善他们的慢病行为，由于我们没有架子，不厌其烦的宣教，慢病患者和我们建立了良好稳固的信任关系，这是做好慢病工作的基础，也是第一步。

　　慢病管理之怒——慢病管理团队力不从心

　　我觉得主要表现在人员结构、团队管理模式、人手不足上。1、慢病管理团队中全科医生(GP)知识结构老化，人员年龄偏大，很多是退休返聘人员，他们有一定临床经验，但是接受新事物，新观点较慢，不能及时更新观念，使用信息化系统有一定困难。2、慢病管理团队松散，没有发挥团队长全科医生(GP)的核心作用。团队长没有考核权，在团队中没有体现出奖勤罚懒，没有一套有效的激励机制。3、管理小区常住人口72000人，配备的全科团队才40人，几乎1800人才能配到1名全科团队人员。基层慢病管理人员的缺乏是不争的事实。没有适当的慢病管理团队人员的配比何谈高质量的慢病管理?

　　慢病管理之哀——数据重要还是效果重要?

　　当前不客气地说我们的慢病管理还处于有形无神阶段。病人还处在被动管理阶段，没有发挥病人的积极性。还处于单纯为了完成指标的阶段，很多数据还是不太准确。例如首测血压的准确性、病人面对面的管理率。我们的管理模式粗放，没有细节化管理，大量时间浪费在填写各种纸质档案和重复输入电子档上。

　　坦白说上级有关部门下达指标时没有考虑到基层的实际情况，一味追求数据好看，达标率有多高。而且每年下派很多本来可以外包给第三方的入户调查任务，占用了本来可以细化慢病管理的大量时间和人力，让本来就捉襟见肘的慢病管理工作雪上加霜。再加上我们的慢病信息系统依赖于第三方软件公司，改进困难，使得慢病管理工作难上加难。

　　慢病管理之乐——工作不断改进，患者得到了获益!

　　尽管遇到了各种各样的困难，在领导的关心支持下，大家吃苦耐劳，牺牲休息时间，做了大量的工作，取得了一定的效果。

　　上级领导在了解我们的实际困难后，取消了急诊夜班。每个星期多出半天进行慢病建档管理和下社区健康宣教，测量血压的工作，在不增加慢病管理团队人员的情况下把慢病管理工作分散到每个月，在减轻负担的同时提高效率，提高了真实性和有效管理率。

　　我们召集了一批铁杆“粉丝”组织成病人自我管理小组，让病人互动，由医生指导。每期定一个小目标，检查大家完成情况，由医生来点评。

　　将慢病管理病人分类。将建档后每个月来门诊一次以上的，一年大于12次的分为一类病人，积极管理，纳入病人自我管理小组，追求有效控制率。将建档后每年来就诊4次以上的列为二类病人，这类病人重点管理，追求有效管理率。将在中心每年就诊一次以上的人群列为三类病人，这类病人一般管理，追求建档率和普通宣教。

　　为了让病人直接感受看病不难看病不贵，试行了简易门诊，预约服务，不用等候，全部使用价格低廉国产药。做了一个药价对比表格，让病人有了直观感受。

　　慢病管理利国利民，降低发病率、致残率使患者获益，功在当代，利在千秋。但是慢病管理工作也是长期繁琐的，需要踏踏实实的去做，我还会一直在这条道路上走下去，品尝着着喜怒哀乐，酸甜苦辣，我自豪，我是一名平凡的慢病管理全科医生。

来源    中国慢病管理征文汇编