案情描述
患者刘某因胸痛来医院呼吸科就诊，医生开了CT检查单。但患者担心CT对身体有大的辐射而拒绝做CT检查。医生告知患者，拍胸部平片可以作为一种替代性的检查方案，并耐心地解释了这两种检查方式的利弊：胸部平片虽然辐射小，但无法确定结节的存在，以及结节的良恶性；CT检查虽然辐射比平片大，但其辐射剂量是在安全范围之内的，而且准确率非常高。患者在权衡利弊后，依然选择了做胸部平片检查。
胸部平片拍完后，放射科医生在撰写报告时，发现患者右肺下叶有一个可疑的结节。之所以说是可疑，是因为平片是重叠影像（即身体很多部位影像的重合影像），因此观察看到的结节并不一定真实存在，很可能只是个伪影。出于医学的严谨性，医生在报告中这样写道：“右肺下叶可疑结节，建议进一步CT检查。”患者拿到检查报告后感到十分不解，立即跑到呼吸科，想找大夫说理。
到咨询台一问才知道，该呼吸科特别设立了一个叫巡诊室的办公室，专门安排X线、CT及MR医生为患者答疑解惑。来到巡视室，患者大声质问：“什么叫可疑结节？到底有还是没有结节？这个结节到底是不是癌？”面对这一连珠炮似的发问，巡诊室的医生不急不躁，再次向患者讲解了平片和CT两种检查方式的利弊，以及检查报告上所写的“可疑结节”的含义，并建议患者进一步做CT检查。患者一方面非常担心肺内是否真的有恶性结节，另一方面还是对CT辐射耿耿于怀。在一番纠结后，患者最后还是决定再次做CT检查，以确定结节是否真的存在。
【伦理评析】
临床医生根据患者的“胸痛”主诉，从自己的临床经验出发开出了CT检查项目，但患者因对CT辐射有惧怕心理，而拒绝接受这一检查。出于对患者意见的尊重，临床医生选择了次优的平片检查方案，这是一种“医生主导，参考患者意见和观点”的临床决策。
不过，临床医生的这种临床处理办法在伦理上存在一定的争议。显然，无论从既往的临床经验，还是该患者随后又不得不做CT检查的事实看，做CT检查比做胸部平片更符合患者的最佳利益。尽管临床医生事先充分告知了两种检查方式的利弊，但患者因缺乏知识和经验而难以取舍，不太清楚何为自身的最佳利益。为此，从维护患者最佳利益的角度考虑，临床医生应该坚持临床诊断原则，不给患者提供并非最优的胸部平片检查。
然而，临床医生经常会面临一种伦理两难情形，即一方面要尊重患者的自主性，另一方面又要尽可能实现患者医疗利益的最大化。如何解决这个矛盾？这就需要医生与患者进行充分的沟通，尽可能取得患者的理解和配合。在这个案例中，呼吸科设立巡诊室的做法值得肯定。医生在介绍各种诊断、治疗方案利弊的过程中，也无形中开展着临床伦理咨询活动。
事实上，充分告知，加强沟通，对比各种检查方案的风险和受益，均是临床伦理咨询的重要内容。为此，通过对医护人员的伦理培训，充分展示伦理两难情形的复杂性，讲解伦理咨询的程序和要点，对提高医生的临床决策水平是大有裨益的。
（作者为北京协和医学院
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