再谈健康档案，听听这位老专家的肺腑之言！

2016/10/12 8:43:55来源：村医之家作者：韩家如

　　医改的顶层设计方案是否”接地气”，是否广泛征求过基层医生的意见，是否进行了充分的论证和分析，档案的程序有没有升级空间，是否能实现一人一号、一人一卡，无论走到哪看病都能全国一盘棋，还需要较长的时间和实践。昨天，“村医之家”发表了刘立红的一篇谈健康档案的文章，该文反映了医改目前基层的情况，整体上看符合现实，“村医之家”的“村友”们也纷纷发表了自己的看法。对于健康档案，笔者也有一些话想说，希望行内人士多多评价指正。

　　“档”在汉字含义上指的是放置器物用以分格或支撑的横木间隔；“案”字指的是长形桌子或架起来代替桌子用的长木垫板，放置计划、方法和建议的文件或记录成为案牍，“档”与“案”的合作称为“档案”。在现代档案学中，将档案定义为组织或个人在社会实践活动中形成的清晰的、确定的、具有完整记录作用的固化信息。”（冯惠玲《档案学概论》第二版）也许将来会有一本《健康档案学》的教科书，会进一步阐述理想的“健康档案”应该是什么样。

为什么健康档案多成“死档”？

就拿我住的地方举个例子吧，北京市海淀区从2007年起每两年组织一次农民健康体检，由政府财政开支，在当时的经济上处于所谓“弱势”的农民户籍人口可以免费到卫生院体检。每人一份健康体检表，叫“个人健康问卷”，汇总装订成纸质版的卷宗，这可能是农村健康档案的最早阶段。

为了存档，卫生院把相关结果录入了由某科技公司负责编程的健康档案软件系统。农民想了解个人体检结果，需等待电脑录入的完成。为了保存纸质版健康档案，卫生院专门设置了存档的屋子。至今已经过去了9年，现在很多卫生院依然还存放着这些档案，落满了灰尘。

当医生与该科技公司的工程技术人员讨论能否将录入的体检结果按照行政村的健康管理需求做出统计和分析时，回答是：“系统没有这个功能。”说明第一轮农民体检只能建立纸质版的健康档案，录入电脑管理的计算机系统后便成为了没什么用的“死档”，估计有的卫生院现在还在哪个电脑存着呢。

随后进行的第二~四轮建档，卫生院请信息科按照体检表重新设计了录入程序，能够生成行政村农民体检结果的初步统计，便于医生分析，建立了走向生活社区（行政村）的健康管理系统。但是，它与上级下发的由另一家科技公司编程的健康档案数据系统不能对接，因系统源代码是商业机密，信息科也无能为力，结果居民体检结果不能批量导入，完成不了统计分析，辛苦收集的居民健康数据又成为了“死档”。

健康档案应该有历年的体检结果，应该有连续的住院治疗检查诊断的信息，应该有主要体检数据的变化趋势和分析。可目前为止都没做到。个人就诊的相关结果只保存于曾经就诊的医院，健康档案上没有任何体现。

看来，健康档案系统的设计专家可能不太了解基层医务人员的工作需求，与临床工作者、程序设计人员缺乏沟通，这是导致目前的健康档案跟基层医疗机构和群众的需求、跟国家版的慢病防治指南、跟健康管理的工作规范要求存在着不小的差距的原因所在。

北京海淀区就是这个情况，不知道其他地区有没有做到健康档案不断录入不断升级的案例，有没有对健康发展趋势的评估和分析，有没有针对建档者的健康指导，会不会根据历次检查对其生理指标、脏器功能、健康危险的从量变到质变的评估和分析。如果有的话，相信早就被全国推广了，健康档案制度也不会面临累赘、瞎折腾、面子工程的指责，真正成为利国利民的好政策。

健康档案不能指导个人的生活方式，不能指导临床医疗工作，不能显示出居民健康危险因素，不能为人们提供切实的帮助，必然成为“死档”。

理想的健康档案应该是什么样子？

笔者以为，建立健康档案是必要的，但不是目前的这种形式主义的做法。它应该是社区管理——大数据分析——健康管理——分级诊疗的基本桥梁。 要想让健康档案做到“有用、有效、能发展”，必须实现以下几点：

1.要有个人（被建档者自己）可以看到的终端，可以了解自己每年体检的数据变化；对这些数据的意义和趋势能够与健康管理的医生或者健康管理师交流，并能够得到根据体检结果从医生处获得可靠的健康处方。

2.要有集体（包括社区、职单位、家庭居住地等）可以看到的终端，实现有目的的健康管理。比如我们在企业健康体检之后，根据员工普遍存在的问题进行分析，发现有些职工高血压和血脂异常，可能是食堂用油用盐超标；发现职工白细胞计数普遍偏低，可能与办公楼装修材料有关；发现员工普遍存在肥胖，可以推荐开展工间休的保健操，组织趣味运动会等活动促进健康锻炼……如果一个企业领导者不把员工的健康纳入管理，企业的效益和生存就会受到影响——同样，这对于学校和偏远山区具有更大的意义。

3.医院和健康管理团队要能够对签约建档者实现有效的健康管理，能够提出需要复查或定期检查的项目，能够发现异常体征和数据的动态变化，能够对被建档者的膳食、运动、用药和心理活动等方面提供指导。

从宏观上实现公共卫生服务的任务和指标，从微观上把医生、社区和个人在维护健康方面连为一体，这样的健康档案从出生（甚至从母亲的孕期开始）直到寿命终止，都不是死档。

即便现在的健康档案制度有一天会被废除，但对亿万百姓的健康数据分析永远都有意义，对群体的健康管理永远有文章可做。

各位同仁，您说是不是？