【中医】口干口渴，如何辨识阴虚还是阳虚？

案1：王某，女，51岁，蒲县人，2007年1月11日首诊。

现病史：咽干数月，喜饮水，喜饮热水(滚烫之水)，但饮多则引起恶心。咽痒咳嗽无痰，二便正常，饮食可，喜热食，食冷则难受。一贯畏寒，小便清长。

查体：口唇干燥，舌质稍暗红，苔稍腻，脉虚无力。

西医诊断：慢性咽炎。

中医辨证：水逆。

《伤寒论》第74条云：“…渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。“分析此患脾阳虚是病因，阳不化气、水湿积聚是病机。肾阳虚，对机体失去温煦则畏寒；气不化津，津不上承则口渴；因体内阳虚热力不足，故喜热水以补充热量；肾阳虚，则脾阳亦虚，脾阳虚则运化失职，水湿不运，聚湿成痰，痰湿贮留胃内。其口渴并不是胃内缺水，只是津不上承引起，故多饮则胃内水液积蓄更多，必然会引起呕吐。故治宜温阳化气，用五苓散合真武汤加减：

炒白术15g、茯苓18g、白芍15g、制附子6g、桂枝12g、炙甘草10g、生姜5片、大枣5枚。3剂，水煎服。

方中附子辛热纯阳，善补命门真火，温阳化气为主药；桂枝辛温，助附子温阳化气，温通经脉；白术健脾燥湿，茯苓利湿健脾为辅；佐以白芍制桂、附之燥烈，使痰湿去而不伤津液；甘草、姜枣和中并顾护胃气。合之共使阳气复、脾胃健、津液升、水湿去则诸症自除。

1月14日，其子来告曰：其母带药回蒲县即开始服药。今天从蒲县来电话云：服药后诸症轻，让我再带几剂药去，以便去根。

前方既效，附子加至10g，再予5剂善后。

案2：郝某，女，65岁，退休职工。2008年10月12日首诊。

主诉：咽干口渴不欲饮20余天。

现病史：20余天来无明显原因出现咽干、口燥，不欲饮水。咽干以夜间为甚，白天也干但程度较轻。病来曾服或含服多种西药，基本没效。亦曾服中药也无效。曾验血及做头部CT，可排除糖尿病和脑肿瘤。饮食可，大便1日至少2次，不成形。

查体：双脉沉弱，咽部不红，舌质淡，苔稍厚，微黄。

西医诊断：咽炎。

中医辨证：口渴。

分析：此患的特点是老年女性；咽干口燥而不欲饮水；大便次数多且不成形；咽部不红，舌淡；脉搏沉弱。根据以上特点分析证属阳气不足、气不化津，津不上承，则咽干口燥。脉搏沉弱示心阳不足，鼓动无力，舌淡亦示脾肾阳虚；大便稀因于脾虚水湿不运；苔稍厚乃水湿贮留。口渴实乃气化无力，津不上承，并非缺乏津液，故渴不欲饮。

治宜温阳化气行水。真武汤主之。

炒白术15g、茯苓15g、白芍12g、制附子10g、炙甘草10g、生姜30g。2剂。先煎附子30分钟，纳预先浸泡之诸药，煮开后再煎30分钟，滤出煎液。再加水煎20分钟，合并2次滤液约400ml，分2次温服。

方中附子纯阳大热，善补坎中元阳以助气化；白术甘温，健脾燥湿，茯苓甘淡，渗湿以健脾，二药同用使脾健、运化复；白芍酸寒，敛阴和阳，合甘草酸甘化阴，防诸药辛燥伤阴，合附子辛甘化阳，更有助阳气恢复。全方合之使阳气复，脾胃健，水湿化，津液升，则咽干口渴自愈。因此方有温肾健脾之效，故预测服后大便应能成形，便次亦应减少。

第二天患者因故来诊所，谓昨晚服药一次，夜里口干即轻。月余后夫人在街上相遇问及，答曰药后口已不干，大便也正常了。

案3：宋某，女，86岁，农民，主因口干不欲饮伴干咳无痰2年，于2010年6月13日首诊。

现病史：患者一贯体弱多病。近2年来经常口渴，但不欲喝水或喝水很少。夜间口渴明显，睡觉醒来常觉口内没有一点水分，“像是舌头黏在嘴里＂。临睡前总得往床头放杯水，以备醒来润口。近半年来间断发作性干咳。食欲不振，食量不大，有时食后心下不适。

查：身体消瘦，声音低怯，脉浮大无力，舌红光无苔，没有一点津液。剑突下按压不适。

西医诊断：口炎。

中医辨证：口渴；咳嗽。证属肺胃阴虚。

分析：此患一贯食物单一，只吃主食，且进食较少，很少吃蔬菜、水果，更不吃蛋肉鱼类，故营养严重缺乏。《内经》云:“阳化气，阴成形”。患者严重消瘦，形体不足，说明阴质不足；舌红光无苔、渴不欲饮乃胃阴虚之表现；干咳无痰因肺阴缺乏，肺失肃降；脉浮大无力显示气阴两虚。治宜滋阴养胃润肺。方用孟景春之养胃汤加味：

南沙参10g、麦冬10g、石斛10g、桑叶6g、黄精12g、肉桂2g、炙甘草5g。5剂，水煎服。

方中沙参、麦冬、石斛大队甘寒养阴之品滋养肺胃阴液；更以黄精甘平，具气阴双补之效，润肺滋阴，补脾益气共奏养阴益胃润肺之功。因治阴，必佐清热，故用桑叶。该方滋阴生津为主，又恐寒凉伤胃，故佐炙甘草甘温，以护胃气。稍加肉桂一则引火归原，一则取阴阳互根，阳中求阴，正应张景岳所云“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭＂之意。

6月20日二诊：药后口渴减轻，夜里可不必漱口，干咳亦轻，饮食稍增。脉较前平缓，舌根部微现薄苔。诸症均减，原方再服15剂，近愈。停药通过饮食调养。

按：口渴一证临床多见。有外感引起者，有内伤引起者。外感引起者病程较短，必有恶寒发热、头痛脉浮等兼症；内伤引起者病程较长，无寒热可见。后者可分为阴虚、阳虚两端。探究口渴之病因病理可作如下比喻：人体可以看作一口锅，锅内盛水，锅下烧火。水火适宜，则水汽蒸腾，锅盖可保持湿润。锅盖可视为人之口咽，锅盖湿润，则口咽不觉干渴。如锅内没水，锅盖便不会湿润，就会感到口渴；但即使锅水满，如果锅下火小或无火，水得不到蒸腾，则锅盖也不会湿润，此时人也会感到口渴。

故对于内伤口渴之诊断，必须辨明是缺水(阴虚)还是缺火(阳虚)。具体如何诊断，可遵循郑钦安＂辨认一切阳虚症法＂和＂辨认一切阴虚症法”(见郑钦安著《医理真传卷一》)以资辨别。从治疗角度来讲，前一种情况需要补水；后一种情况则需要加火。临床所见，因缺水引起的口渴固然有之，因缺火引起的也并不少见。

如案例1，口干喜饮数月，但喜饮滚烫之热水，且多饮则引起恶心，说明病本阳虚(缺火)，体内并不缺水，故多饮则呕吐；再如案2，口渴而不欲饮，且双脉沉弱，舌质较淡，均是阳虚明证。通过治以补火，遣温阳化气之五苓散或真武汤，均收到桴鼓之效。

而案例3则截然不同：患者口干不欲饮，脉大无力，舌红光无苔，舌面亳无津液，是典型的阴虚。治以滋阴增液，很快见效。可见同样是咽干口渴的症状，病因病机不同则治疗完全不同。所以我们临证时必须特别仔细搜集四诊资料，准确辨证，方能治疗无误，药到病除。