有一个慢性肾衰病人，病情到处都是坑，一不留神就踩空

前几天收治了一个患者，男性，66岁。因咳嗽、咳痰2周，发热1天入院。

患者2周前出现咳嗽、咳痰，痰量较多，为黄痰，自行口服“地红霉素”治疗无效，又在当地医院按“肺炎”给阿奇霉素治疗2天，病情无好转，而且出现发热而来我院治疗。

入院后检查，体温37.7℃，血压160/90mmHg，白细胞高，贫血，胸部CT示支气管炎伴左下肺炎，脑CT示双侧基底节多发腔梗及软化灶。

乍一看，这个病例诊断明确，治疗应该比较容易，但是，在抗菌素的选择上却出现了问题。

第一，他对青霉素类和头孢类过敏，以前应用曾经出现过严重的皮疹，所以最常用的两类抗菌素青霉素类和头孢类便首先被排除。

第二，他是一个多囊肾患者，肾衰已经好几年，入院后检查血肌酐398µmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）15.91ml/min，已经是CKD4期，重度肾衰了。所以，依替米星等具有肾损害副作用的氨基糖苷类抗菌素就不能应用了。

第三、多囊肾是一种遗传性肾脏病，他20多年前就出现了肾性高血压，12年前因高血压发生脑梗，此后偶有“癫痫”发作。而“氧氟沙星”等喹诺酮类抗菌素因抑制γ-氨基丁酸(GABA)的作用，可诱发癫痫，有癫痫病史者慎用。所以，这一类抗菌素也被排除了。

第四、他已经使用了地红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗菌素，效果不佳，所以再选择这一类抗菌素就没有意义了。

最终，我们给他选择的是碳青霉素类的抗菌素美罗培南。美罗培南是一种广谱抗菌素，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、需氧菌、厌氧菌等细菌都有效，可用于肺炎、脑膜炎、尿路感染等各种严重的感染。

美罗培南通过静脉滴注给药，用量为：对一般的感染，每次1g，每8小时一次；对脑膜炎等严重的感染，每次2g，每8小时一次。但是，肾功能减退者（eGFR＜51ml/min）影响其排泄，应根据肾小球滤过率调整用药剂量。

这个患者是肺炎，正常情况下单位剂量是1g/次，eGFR 15.91ml/min，所以我们给他用0.5g/次，每12小时一次。感染很快得到控制。

药物和肾脏的关系分为两个方面：

一方面是药物损害肾脏，比如非甾体类消炎药、某些抗菌素（氨基糖苷类抗菌素）、某些中药、造影剂等可导致肾损害；

另一方面是肾功能减退后影响药物的排泄，从而导致药物在体内蓄积，比如磺脲类降糖药用于肾衰患者，出现药物蓄积后特别容易发生低血糖等危害。本文提到的喹诺酮类抗菌素以及美罗培南等，肾功能衰竭患者慎用也是因为这个原因。一般来说，当eGFR＜30 ml/min时，许多药物的排泄都可能受影响。

慢性肾衰竭患者的用药本身就有“许多坑”，这个患者同时还有癫痫及药物过敏，所以用药选择更困难。提供这样较特殊的病例，也是供大家讨论和参考。