【概述】

急性上呼吸道感染（上感）是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称，冬春季节多发，多由病毒感染引起，通过飞沫或被污染的用具传播。本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重的并发症，应积极防治。

【诊断步骤】

1.问诊要点

（1）起病的缓急、病程长短、有无受凉等诱因；起病前有无禽类接触史。

（2）有无鼻塞、流涕，鼻涕颜色，有无咽痛、头痛、肌肉酸痛等症状。

（3）有无发热、咳嗽及咳痰，若有则详细了解发热的峰值，痰液颜色，痰量。

（4）女性患者应注意月经史。

2.体检要点

（1）体温、呼吸频率与节律。

（2）全身有无皮疹；有无颌下淋巴结肿大。

（3）咽部有无充血，扁桃体有无肿大，表面有无脓性分泌物；肺部有无啰音；心率的变化，有无心脏杂音；肌肉及关节有无压痛。

3.辅助检查

（1）一般检查

1）血常规：早期表现为白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞比例相对增加，重症患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降。若合并细菌感染则白细胞计数及中性粒细胞比例增高。

2）流感病毒相关抗原：常取咽拭子行流感A或流感B病毒抗原检测，有助于与流感病毒鉴别，指导治疗。

（2）选择性检查

1）胸片：有助于了解有无合并下呼吸道感染。

2）病毒学检查：临床上一般不开展此项检查，必要时可取咽部标本行病毒分离鉴定，以判断病毒类型，区别病毒和细菌感染。

4.诊断要点

根据病史、流行情况、鼻咽部的卡他和炎症症状及体征，结合血常规及胸片结果，可诊断为上感。根据病因及感染部位不同，临床分以下五种类型：

（1）普通感冒：亦称急性鼻炎，主要表现为鼻塞、流清涕、喷嚏等鼻咽喉卡他症状，部分可出现咳嗽、咽部干痒，一般无发热及全身症状。体检可见鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血等。

（2）急性病毒性咽炎：临床特点为咽痒和烧灼感，少有咳嗽，体检见有咽部充血明显、水肿，颌下淋巴结肿痛。当有吞咽疼痛时，提示链球菌感染。

（3）急性病毒性喉炎：常表现为声嘶、说话困难、咳嗽伴有咽痛、发热等，体检有喉部充血水肿、局部淋巴结肿大伴触痛。部分患者可闻及喉部喘鸣音。

（4）急性咽结膜炎：好发于夏季，儿童多见，临床表现为发热、咽痛、流泪、眼红，查体见咽部充血，软腭、腭垂、咽部和扁桃体表面有灰白色疱疹和浅表溃疡，周围有红晕。

（5）细菌性咽—扁桃体炎：急性起病，有明显咽痛、畏寒及发热（体温可达39℃以上）等症状，查体可见咽充血明显，扁桃体肿大有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大压痛，无异常肺部体征。

5.鉴别诊断要点

（1）与流行性感冒相鉴别：流行性感冒（流感）起病急，具有较强的传染性，以头痛、肌肉酸痛等全身症状为主，但呼吸道症状轻，致病原始流感病毒，取鼻咽部标本行病毒分离可鉴别。

（2）与过敏性鼻炎相鉴别：多接触致敏原后（如花粉、刺激性气体等）症状出现，主要表现为阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞和鼻痒。鼻腔分泌物涂片见嗜酸性粒细胞增多可鉴别。

（3）与急性传染病早期相鉴别：急性传染病如麻疹在前驱期以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎为主要表现，但常有皮肤出现红色斑丘疹和口腔麻疹粘膜斑；流行性脑脊髓膜炎前驱期主要表现为上感症状，但很快进入败血症期及出现中枢神经系统症状。应根据地区流行病史、临床特点、密切观察病情变化、进行相关实验室检查以资鉴别。

（4）与禽流感相鉴别：有流行病学接触史如禽类接触，除发热、咳嗽外，多伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等症状，病程进展快，血常规检查白细胞一般不高或偏低，血肌酸激酶及乳酸脱氢酶升高，行流感病毒抗原检测协助早期鉴别。

6.确定诊断

存在受凉、淋雨、疲劳等诱因，有喷嚏、鼻塞、流涕等卡他症状或咽痛、头痛、全身酸痛等炎症症状，查体可见咽部充血、扁桃体肿大等体征，血常规白细胞总数多为正常或减低，胸片排除肺部感染，可确定诊断为上感。

【治疗要点】

1.西医治疗

（1）治疗原则：本病多为病毒感染引起，由于尚无特效抗病毒药物，故以对症治疗、缓解上感症状为主，同时注意休息、适当饮水、保持室内空气流通，避免继发细菌感染。

（2）药物治疗：以对症治疗药物为主。需要特别注意的是，应首选口服药物，不能无根据地盲目补液。

静脉补液只适用于以下几种情况：①因上感导致患者原有基础疾病加重，或出现较为严重的并发症；②由于严重高热导致脱水、电解质紊乱者，需要补充水和电解质；③由于肠胃不适、呕吐而无法进食者，需要通过补液维持身体基础代谢。

1）减充血剂：有助于缓解鼻塞、流涕和打喷嚏等症状。伪麻黄碱能选择性收缩上呼吸道血管，对血压的影响较小，是常用的减充血剂。

2）抗组胺药：阻断组胺受体抑制小血管扩张，降低血管通透性，有助于消除打喷嚏和流涕症状。但该药物常见的不良反应有嗜睡、疲乏等，从事车船驾驶、登高作业或操作精密仪器等行业工作者慎用。

3）镇咳药：多选用人工合成的非依赖性镇咳药，使用最广泛的是右美沙芬，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。

4）解热镇痛药：主要针对发热、咽痛和全身酸痛等症状。常用对乙酰氨基酚0.5g，体温超过38.5℃时口服，一日不能超过4次，药物过量可能会造成肝损伤，甚至肝坏死。

5）祛痰药：可提高咳嗽对气管分泌物的清除率。常用氨溴索30~60mg，口服，3次/天。

目前治疗上感药物大多为复方制剂，含有上述各类药物或其他药物的两种或两种以上成分，各种复方制剂组方成分相同或相近，药物作用大同小异，因此只能选其中一种，如同时服用两种或两种以上药物，可导致重复用药、超量用药，增加上述药物不良反应发生率。如：美扑伪麻片，1片，每6小时服1次，24小时内不超过4次；或氨加黄敏胶囊，1~2粒，3次/日；或氨酚伪麻美芬片Ⅱ，1~2片，2次/天，口服。由于病毒感染多为自限性疾病，所有用药不能超过7天。

6）抗感染治疗

a.上感是一种自限性疾病，多由病毒感染引起，目前尚无针对上感的特异性抗病毒药物，普通上感不需要使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有造成流感病毒耐药现象。

b.抗菌药物不能杀灭病毒，且抗菌药物对预防细菌感染是无效的，滥用抗菌药物还可能导致耐药现象，故不建议使用抗菌药物治疗上感。但少数患者可原发或在病毒感染的基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时采用。可采用口服阿莫西林0.5g，每6~8小时1次；或头孢羟氨苄0.25~0.5g，4次/天，一日总量最大为4g。一般情况下，不需要肌内或静脉内应用抗菌药物。

2.中医治疗

上感属中医“感冒”范畴，感冒早期当与温病、瘟疫等相鉴别。在上感的治疗上，中医康复有一定的优势。

（1）中医内治：临床辨证先分虚实，辩寒热，常见有风寒证、风热证、暑湿证、气虚感冒、阴虚感冒等证型，治以解表祛邪为主，辩证辅以散寒、清热、祛湿、扶正等治法。常用方剂有荆防败毒散、银翘散/桑菊饮、藿香正气散、参苏饮、加减葳蕤汤等。银翘片、小柴胡颗粒、葛根汤颗粒、防风通圣丸、藿香正气水等中成药亦常辩证选用。

（2）其他治疗：针刺取穴以风池、大椎、列缺、合谷、外关等为主；风寒者，可加灸法；风热者，大椎、少商点刺放血；亦可用拔罐、刮痧、中药熏蒸等外治法。

附·中药汤剂

一、荆防败毒散

【处方】羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、茯苓、防风、荆芥、桔梗、川芎各4.5克，甘草1.5克

【功能主治】疏风解表，败毒消肿。治风寒感冒初起，恶寒发热，头疼身痛，苔白，脉浮者；疮肿初起，见表寒证者。

【用法用量】上药用水300毫升，煎至240毫升，温服。

【摘录】《摄生众妙方》卷八

二、银翘散

【处方】连翘30克、银花30克、苦桔梗18克、薄荷18克、竹叶12克、生甘草15克、芥穗12克、淡豆豉15克、牛蒡子18克

【制法】上杵为散。

【功能主治】辛凉透表，清热解毒。治温病初起，发热无汗，或有汗不畅，微恶寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数者。现用于急性上呼吸道感染。

【用法用量】每服18克，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者作再服。

【备注】方中金银花、连翘辛凉轻宣，透泄散邪，清热解毒为君；薄荷、牛蒡子辛凉散风清热，荆芥穗、淡豆豉辛散透表，解肌散风为臣；桔梗、甘草以清热解毒而利咽喉为佐；竹叶、芦根清热除烦，生津止渴为使。诸药相合，共成辛凉解肌，宣散风热，除烦利咽之功。

【按】本方制成丸剂，名“银翘解毒丸”。

【摘录】《温病条辨》卷一

三、桑菊饮

【处方】杏仁6克、连翘4.5克、薄荷2.4克、桑叶7.5克、菊花3克、苦梗6克、甘草2.4克、苇根6克

【功能主治】疏风清热，宣肺止咳。治风温初起，咳嗽，身热不甚，口微渴，苔薄白，脉浮数者。

【用法用量】用水400毫升，煮取200毫升，日二服。

二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母，舌绛，暮热甚燥，邪初入营，加元参6克，犀角3克；在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各6克；肺热甚，加黄芩，渴者，加花粉。

【备注】方中桑叶、菊花疏风解表，宣透风热，桔梗、甘草、杏仁清咽利膈，止咳化痰，连翘清热解毒，苇根清热生津。配伍同用，共奏疏风清热，宣肺止咳之功。凡风温初起，见证如上所述者，可以用之。

【摘录】《温病条辨》卷一

四、藿香正气散

【处方】藿香（二钱），紫苏（去梗.一钱半），厚朴（姜制.炒）、茯苓（去皮）、陈皮、白芷、半夏（汤洗七次）、桔梗（去芦）、大腹皮、白术，各一钱。甘草（炙.一钱二分）。

【功能主治】治伤寒头疼，增寒壮热，或感湿气，霍乱泄泻，常服除山岚瘴气。

【用法用量】上作一服，水二钟，生姜五片，红枣二枚，煎至一钟，不拘时服。

【摘录】唐·孙思邈《千金翼方》

五、参苏饮

【处方】人参（去芦）、紫苏、茯苓（去皮）、半夏（汤洗七次）、前胡（去苗）、干葛，各一钱半。枳壳（麸炒）、甘草（炙）、陈皮，各一钱。桔梗、木香，各七分。

【功能主治】治感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠粘，此药大解肌热快膈。

【用法用量】上作一服，水二钟，生姜三片，红枣二枚，煎至一钟，不拘时服。

【摘录】明·方贤着《奇效良方》

六、加减葳蕤汤

【处方】生葳蕤6~9克、生葱白2~3枚、桔梗3~4.5克、东白薇1.5~3克、淡豆豉9~12克、苏薄荷3~4.5克、炙草1.5克、红枣2枚

【功能主治】滋阴发汗，治阴虚之体，感受外邪，头痛身热，微恶风寒，咳嗽咽干，痰稠难出，无汗或有汗不多，口渴心烦，舌赤脉数者。

【用法用量】水煎服。

【备注】方中生葳蕤滋阴润燥为君；葱白、豆豉、薄荷、桔梗疏风散热为臣；白薇苦咸泄降为佐；甘草、大枣甘润增液，以助生藏蕤之滋阴润燥为使。为阴虚感冒风温，及冬温咳嗽咽干痰结之要方。

【摘录】《重订通俗伤寒论》

【风险规避】

1.误诊防范

根据相关临床表现及辅助检查，诊断本病不难，但日常诊疗工作中却常将其他疾病误诊为上感，接诊医生应熟悉相关疾病特点，同时注意以下几点：

（1）部分急性传染病早期常表现为上呼吸道症状，在诊疗过程中应详细询问病史，尤其是传染病患者接触史及地区流行情况，治疗过程中密切观察病情变化，定期随访以避免误诊。

（2）上感多为自限性疾病，病程约1周，1周后病情无好转应怀疑合并细菌感染可能，还要排查其他疾病，减少误诊。

（3）亚急性甲状腺炎患者早期多有上感症状，应注意甲状腺物理检查，完善甲状腺功能检测，以免误诊。

2.医患沟通

（1）一般告知：与上感患者密切接触会有传播的可能，应注意相对隔离；保持室内通风，勤洗手，避免受凉和过度劳累。

（2）风险告知

1）少数患者可并发病毒性心肌炎、肾小球肾炎、风湿热等，应告知其病情风险。

2）老人容易出现并发症，若伴有基础疾病或并发症者则临床症状较重、迁延，病程延长。

3）无并发症的普通上感多为自限性疾病（病程约1周），注意休息及多饮水，一般不必使用抗病毒及抗菌药物，多度使用可能会造成不良后果。

4）本病治疗以口服药物为主，静脉输液和应用糖皮质激素有诸多风险，无输液指征者不必静脉输液，也不易使用激素退热。

3.记录要点

（1）记录有无禽类接触史，有无集体发病等流行病学病史；起病的时间及症状特点。

（2）记录有无皮疹、咽部充血及扁桃体肿大伴分泌物；肺部有无啰音。

（3）使用抗菌药物和静脉输液治疗，必须记录其适应证。

本次内容节选自《基层医生门诊手册》（主编 刘赴平 田兆嵩）人民卫生出版社